見平成28年度土木施工管理技士を対象とした玉名市職員採用選考試験申込書本職　種受験番号氏　名　（上段：ふりがな）たまな　たろう土木 □ 昭和生年 □ 平成月日玉名　太郎 41 郵便番号現住所書類等送付先 4 年 2 月日生平成29年4月1日現在で満 50 歳電話番号８６０－○○○○ 性別 □男 □女国 □ 日本籍 □ 日本以外０９０－○○○○－○○○○ 熊本県熊本市中央区○○町１２３４　○○アパート○○号郵便番号８６5－○○○○ 電話番号免許・資格取得（予定）年月普通自動車第一種免許平成12年　4月 □取得　□取得見込二級土木施工管理技士免許平成○○年　○月 □取得　□取得見込一級土木施工管理技士免許平成○○年　○月 □取得　□取得見込学　歴学校名学部所在地市町村名まで在学期間 ○○学科 ○○市昭・平60 年 4月から昭・平元年 3月まで ○○科 ○○市昭・平57 年 4月から昭・平60年 3月まで玉名市昭・平54 年 4月から昭・平57年 3月まで学科・専攻（最終） ○○大学 ○○学部（その前）県立○○高校（その前）玉名市立○○中学校職　種写真貼付 3ヶ月以内に撮影されたもので、帽子を着用せず、上半身正面向きで本人と確認できるもの。写真サイズは、たて4cm ×よこ3cm程度とします。土木受験番号氏　名玉名　太郎適性０９６８－○○－○○○○ 熊本県玉名市○○町○○番地名　称写　真　票卒・在学等区分卒・卒見込年在学年中退卒・卒見込年在学年中退卒・卒見込年在学年中退私は，地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また，この申込書に記載した事項に相違ありません。平成 28 年 6 月 1 日氏名（自筆）玉名　太郎専門