平成28年度 山鹿市職員採用試験申込書 職 種 受験番号 写 真 票 氏 名 （上段：ふりがな） 一般事務 ※拡大文字の利用 □希望する 生年 月日 □ 昭和 年 □ 平成 月 平成29年4月1日現在で満 郵便番号 郵便番号 日生 歳 性 別 □男 □女 国 □ 日本 籍 □ 日本以外 - 電話番号 - - - 電話番号 - - 職 種 写真貼付 3か月以内に撮影 されたもので、帽子 を着用せず、上半 身正面向きで本人 と確認できるもの。 サイズは、たて4cm ×よこ3cm程度とし ます。 一般事務 ※拡大文字の利用 □希望する 受験番号 氏 名 現住所 教養 書類等 送付先 適性 作文 専門 平成28年度 山鹿市職員採用試験 免許・資格 名 称 取得（予定）年月 平成 年 月 受 験 票 □取得 □取得見込 職 種 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 一般事務 ※拡大文字の利用 □希望する 受験番号 氏 名 学 歴 学校名 （最終） （その前） （その前） 学部 学科・専攻 所在地 市町村名まで 在学期間 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に 記載した事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自筆） 【第１次試験の注意事項】 日 時 平成28年9月18日（日）8：30集合 会 場 城北高等学校 山鹿市志々岐７９８ 持参品 ア 受験票・筆記具 イ 時計 ウ 上履き エ 昼食 （実施要項を参照ください。） 【お問い合せ】 山鹿市総務課（ＴＥＬ：０９６８－４３－１１１７） 平成28年度 山鹿市職員採用試験申込書 職 種 受験番号 氏 名 （上段：ふりがな） やまが たろう 一般事務 山鹿 太郎 ※拡大文字の利用 □希望する 生年 月日 □ 昭和 □ 平成 6 書類等 送付先 年 10 月 10 日生 平成29年4月1日現在で満 22 歳 電話番号 861-0501 郵便番号 現住所 写 真 票 性 別 □男 □女 国 □ 日本 籍 □ 日本以外 ０９０－０１２３－４５６７ 職 種 写真貼付 3ヶ月以内に撮影 されたもので，帽子 を着用せず，上半 身正面向きで本人 写真 と確認できるもの。 サイズは，たて4cm ×よこ3cm程度とし ます。 熊本県山鹿市山鹿000番地 受験番号 氏 名 山鹿 太郎 教養 861-0501 郵便番号 一般事務 ※拡大文字の利用 □希望する 電話番号 熊本県山鹿市山鹿999番地 記入例 免許・資格 名 称 平成26年 4月 専門 受 験 票 □取得 □取得見込 職 種 日本商工会議所簿記検定２級 作文 平成28年度 山鹿市職員採用試験 取得（予定）年月 普通自動車第一種免許 適性 ０９６８－４３－１２３４ 平成27年 5月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 一般事務 ※拡大文字の利用 □希望する 受験番号 氏 名 学 歴 学校名 学部 学科・専攻 所在地 市町村名まで 在学期間 ○○市 昭・平25 年 4月から 昭・平29年 3月まで （最終） ○○大学 ○○学部 ○○学科 （その前） △△高校 △△科 △△市 昭・平22年 4月から 昭・平25 年 3月まで △△市 昭・平19 年 4月から 昭・平22 年 3月まで （その前） ○○中学校 山鹿 太郎 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に 記載した事項に相違ありません。 平成 28 年 8 月 1 日 氏名（自筆） 山鹿 太郎 【第１次試験の注意事項】 日 時 平成28年9月18日（日）8：30集合 会 場 城北高等学校 山鹿市志々岐７９８ 持参品 ア 受験票・筆記具 イ 時計 ウ 上履き エ 昼食 （実施要項を参照ください。） 【お問い合せ】 山鹿市総務課（ＴＥＬ：０９６８－４３－１１１７） 平成２８年度身体障がい者を対象とした山鹿市職員採用試験申込書（別紙） ふり 受験番号 がな 氏 名 障害名（身体障害者手帳の記載どおりに記載してください。） 身 体 障 害 者 手 帳 に つ い て 交付年月日 交付機関名 都・道 府・県 昭和・平成 年 月 日 市 （再交付 昭和・平成 年 月 日） 交付番号 障害の等級 第 号 級 試験の準備のために必要ですので、必ず該当箇所に○を付けてください。 なお、車いす、補装具等は、各自ご持参ください。 （1）補装具等の持ち込みが必要である 【 はい ・ いいえ 】 （補聴器・松葉杖・ルーペ・電気スタンド・その他） （2）試験会場で車いすを使用する 【 はい ・ いいえ 】 （3）通常の机・いすによる受験に支障がある 【 はい ・ いいえ 】 （4）拡大文字問題による筆記試験を希望する 【 はい ・ いいえ 】 （5）自動車による来場を希望する 【 はい ・ いいえ 】 （車種： ナンバー： 色： ） （6）その他受験に際し個別に相談が必要と思われる事項（詳細に記載ください。）
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