平成27年度 山鹿市消防職員採用試験申込書 職 種 受験番号 消防士 生年 月日 氏 名 （上段：ふりがな） 年 □ 平成 月 平成28年4月1日現在で満 職 種 写真貼付 F □ 昭和 郵便番号 写 真 票 - 日生 歳 性 別 □男 □女 国 □ 日本 籍 - 電話番号 - 3ヶ月以内に撮影 されたもので、帽子 を着用せず、上半 身正面向きで本人と 確認できるもの。サ イズは、たて4cm× よこ3cm程度としま す。 消防士 受験番号 F 氏 名 現住所 教養 書類等 送付先 郵便番号 - - 電話番号 受 験 票 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 消防士 職 種 受験番号 平成 年 月 （最終） （その前） （その前） F □取得 □取得見込 氏 名 学 歴 学科・専攻 専門 平成27年度 山鹿市消防職員採用試験 取得（予定）年月 学部 作文 - 免許・資格 名 称 学校名 適性 所在地 市町村名まで 在学期間 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に記 載した事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自筆） 【第一次試験の注意事項】 日 時 平成27年9月20日（日）8：30集合 会 場 山鹿市志々岐７９８ 城北高等学校 持参品 受験票・筆記用具（HBの鉛筆、消しゴム）・上履き 運動のできる服装、運動靴等 昼 食 試験の終了予定時刻は16：00ですので、 必要に応じて準備してください。 【お問い合せ】 山鹿市消防総務課（ＴＥＬ：０９６８－４３－１１９４） 平成27年度 山鹿市消防職員採用試験申込書 職 種 受験番号 消防士 生年 月日 □ 昭和 □ 平成 書類等 送付先 年 10 月 10 日生 平成28年4月1日現在で満 22 歳 電話番号 ８６０－１２３４ 郵便番号 現住所 氏 名 （上段：ふりがな） F 5 写 真 票 性 別 職 種 やまが しょうたろう 写真貼付 山鹿 消太郎 3ヶ月以内に撮影 されたもので，帽子 を着用せず，上半 身正面向きで本人と 写真 確認できるもの。サ イズは，たて4cm× よこ3cm程度としま す。 □男 □女 国 □ 日本 籍 ０９０－０１２３－４５６７ 熊本市中央区花畑町１２３４ 熊本アパート１０１号 ８６１－０５０１ 郵便番号 電話番号 受験番号 F 氏 名 山鹿 消太郎 教養 記入例 免許・資格 □取得 □取得見込 日本商工会議所簿記検定２級 平成26年 5月 □取得 □取得見込 消防士 職 種 受験番号 平成 年 月 氏 名 所在地 市町村名まで 在学期間 ○○市 昭・平24年 4月から 昭・平28年 3月まで （最終） ○○大学 ○○学部 ○○学科 （その前） △△高校 △△科 △△市 昭・平21年 4月から 昭・平24年 3月まで △△市 昭・平18年 4月から 昭・平21年 3月まで （その前） ○○中学校 F □取得 □取得見込 学 歴 学科・専攻 専門 受 験 票 平成25年 4月 学部 作文 平成27年度 山鹿市消防職員採用試験 取得（予定）年月 普通自動車第一種免許 学校名 適性 ０９６８－４３－１２３４ 熊本県山鹿市山鹿１２３番地 名 称 消防士 山鹿 消太郎 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に記 載した事項に相違ありません。 平成 27 年 8 月 1 日 氏名（自筆） 山鹿 消太郎 【第一次試験の注意事項】 日 時 平成27年9月20日（日）8：30集合 会 場 山鹿市志々岐７９８ 城北高等学校 持参品 受験票・筆記用具（HBの鉛筆、消しゴム）・上履き 運動のできる服装、運動靴等 昼 食 試験の終了予定時刻は16：00ですので、 必要に応じて準備してください。 【お問い合せ】 山鹿市消防総務課（ＴＥＬ：０９６８－４３－１１９４）
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