補助金交付請求書(PDF:70KB)

様式第7(第12条関係)
補助金交付請求書
平成
年
月
日
(宛先)津島市長
申請者 住
フ
氏
所
リ
ガ
ナ
名
印
電話番号
平成
年
月
日付け
津島生環浄第
号で額の確定を受けた合併処
理浄化槽設置費補助金について、次のとおり請求します。
1 補助金請求額
円
2 補助金振込先
金融機関名
支店名
預金
種別
普通
・
当座
備考 用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
口座番号
( フリガナ )
口座名義人