様式第７（第12条関係）
補助金交付請求書
平成
年
月
日
（宛先）津島市長
申請者 住
フ
氏
所
リ
ガ
ナ
名
印
電話番号
平成
年
月
日付け
津島生環浄第
号で額の確定を受けた合併処
理浄化槽設置費補助金について、次のとおり請求します。
１ 補助金請求額
円
２ 補助金振込先
金融機関名
支店名
預金
種別
普通
・
当座
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
口座番号
（ フリガナ ）
口座名義人