脳ドック 様式第１－４号 平成２８年度前橋市後期高齢者医療人間ドック健診費助成申請書 （あて先） 前橋市長 平成２８年度前橋市後期高齢者医療人間ドック健診費の助成申請確認事項 ① 私の群馬県後期高齢者医療被保険者資格及び後期高齢者医療保険料の収納状況を、公 簿等により確認すること ② 助成決定後、医療機関に受診希望者として名簿が送付されること ③ 高齢者の医療の確保に関する法律及び健康増進法に基づく保健事業及び健康増進事 業で利用するため、受診した医療機関から本市が健診結果の提供を受けること ④ 人間ドックの受診は、群馬県後期高齢者医療広域連合が「高齢者の医療の確保に関す る法律」に基づき実施する「後期高齢者健康診査」を受診したものとみなされ、その 結果は群馬県国民健康保険団体連合会を通じて一部匿名化され国へ報告されること ⑤ 人間ドックと後期高齢者健康診査との重複受診はできないこと 上記①～⑤に承諾の上、下記のとおり申請します。 〒 所 フリ ガナ 氏 名 生 年 月 日 月 日 □□□□□□□□ 被保険者番号 住 平成２８年 ― 電話 番号 前橋市 大正・昭和 年 月 日 生 （ ） 性別 男 ・ 女 年齢 歳 （□今年度 75 歳になるので、必ず誕生日後に健診受診することにつき了解します。） ※希望順位を数字１～６でご記入ください。 受 診 希 望 医療機関等 【定員】 第 希望 群馬中央病院（紅雲町一丁目） 【 30 名 】 第 希望 県立心臓血管センター（亀泉町） 【 50 名 】 第 希望 城西クリニック（上小出町一丁目） 【 100 名 】 第 希望 前橋協立病院（朝倉町） 【 100 名 】 第 希望 前橋赤十字病院（朝日町三丁目） 【 72 名 】 第 希望 老年病研究所付属病院（大友町三丁目） 【 30 名 】 注意事項 ＊脳疾患で治療中の人、心臓ペースメーカー・人工関節等の体内金属を使用している人、重篤な不整脈 のある人は申請できません。 ＊各医療機関とも希望者が受入れ人数を超えた場合、医療機関の変更、または抽選となる場合がありま す。ご了承ください。 ご希望に添えない場合、他のコース（一日・宿泊二日・通院二日）に申し込みをしますか？ （受診医療機関については、改めてご連絡をさせていただきます。） ※１または２に○をつけてください。 コース名 １ はい、申し込む ２ いいえ、申し込まない □資格あり □滞納なし 受付者サイン
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