記 様式第１号－１号 入 例 一日ドック 平成２８年度前橋市国民健康保険人間ドック健診費助成申請書 （あて先） 前橋市長 平成２８年度前橋市国民健康保険人間ドック健診費の助成申請確認事項 ① ② ③ ④ ⑤ 私の国民健康保険被保険者資格及び私の世帯の国民健康保険税の収納状況を公簿等により確 認すること 助成決定後、医療機関に受診希望者として名簿が送付されること 国民健康保険法及び健康増進法に基づく保健事業及び健康増進事業で利用するため、受診し た医療機関から本市が健診結果の提供を受けること 人間ドックの受診は、前橋市国民健康保険が高齢者の医療の確保に関する法律に基づき実施 する「特定健康診査」を受診したものとみなされ、その結果は群馬県国民健康保険団体連合 会を通じて一部匿名化され国へ報告されること 人間ドックと特定健康診査との重複受診はできないこと 申請日 上記①～⑤に承諾の上、下記のとおり申請します。 保険証番号 平成２８年 ※日中連絡が取れる番号 電話 所 大手町二丁目１２－１ 前橋市 フリ ガナ 氏 名 生 年 月 日 ま え ば し 前 橋 昭和 良 子 ４２年 ３月 １３日 生 （２２４） 番号 １１１１ 性別 男 年齢 （□今年度 75 歳になるので、必ず誕生日前に健診受診することにつき了解します。 ） 受 診 希 望 医療機関等 第一希望 ①家崎医院内科胃腸内科 一日実施医療機関等 (50 音順) ①家崎医院内科胃腸内科 ②生方医院 ③江木町クリニック ④遠藤内科医院 ⑤おおつか内科クリニック ⑥大塚内科医院 ⑦加藤外科内科医院 ⑧狩野外科医院 ⑨清宮医院 ⑩群馬県健康づくり財団 ⑪群馬中央病院 ⑫けやきクリニック ⑬県立心臓血管センター □資格あり 日 1 □ 2 □ 3 ―□ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ ま 〒３７１―８６０１ 住 月 □滞納なし 第二希望 ・ 女 ５０歳 ②生方医院 下記の医療機関から選択 ⑭小板橋医院 ⑮木暮医院 ⑯済生会前橋病院 ⑰山王医院 ⑱下田内科医院 ⑲上武呼吸器科内科病院 ⑳上毛大橋クリニック 21 善衆会病院 ○ 22 総社町内科深沢医院 ○ 23 高柳胃腸科外科 ○ 24 武田クリニック ○ 25 田部医院 ○ 26 殿岡内科小児科医院 ○ 27 平井外科医院 ○ 28 星医院 ○ 29 前橋北病院 ○ 30 前橋協立病院 ○ 31 前橋赤十字病院 ○ 32 八木医院 ○ 33 山下医院 ○ 34 老年病研究所附属病院 ○ 35 若宮内科 ○ 36 日本健康管理協会 ○ （※大胡・粕川地区在住で、ドッ ク受診歴のある人のみ申請可） 37 北関東循環器病院 ○ （※富士見地区在住で、ドック受 診歴のある人のみ申請可） 受付者サイン
© Copyright 2024 ExpyDoc
