城 山 病 院 長 殿 平成 承 諾 年 月 日 書 入院生活にともなう保険外の入院諸費用の費用のうち、下記の事項を希望し、その費用 をお支払します。 なお、病棟の移動や退院後の再入院において、保険外の入院諸費用の希望事項に変更が 無い場合には、下段の再入院等更新日欄に支払義務者が捺印を行うことにより、本承諾書 を有効にすることができることとします。 （希望事項に○をつけてください） （１）日常生活サービス料 Ａ．被服等のリース料 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 小計 Ｂ．日用品 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ＊使用量に応じてお支払いください Ｃ．その他 ① ② ※ 利用限度額 1 日 ※ 負担金合計 （２）おむつ管理 （３）理美容代 患 支 者 払 氏 義 ③ ⑦ ⑧ ⑫ 円 ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ④ 小計 円 １日 円 １,８００円 ※使用枚数及び種類に応じて実費 １回 ⑪ 1,５４３円 ～ ２,０５７円 （ 病院管理、個人管理 ） 理美容希望（する、しない） 名 務 者 再入院等更新日 ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ 福０８－０４
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