転帰質問票（6 か月）
氏名 _______________________________ 生年月 西暦__________年______月生まれ
Q1
あなたの現在の痛みを下の線上に記してください VAS□□□mm（0~100）
Q2
あなたの現在の就業形態は、下記のどれに当たりますか。
当てはまる番号を１つだけ選んで〇をつけてください。複数のお仕事をお持ちの方は最も
主要な仕事についてお答えください。
1.正規の社員、職員
2.パート、アルバイトを含む契約社員や嘱託(しょくたく)
3.派遣、請負
4.事業を経営している
5.家業を手伝っている
6.家で仕事をしている（内職、フリーランスなど）
7.学生
8.専業主婦・主夫
9.無職
10.その他（1～9 のどれにも当てはまらない）
Q3 あなたの現在の就業状況は、下記のどれにあてはまりますか。当てはまる番号を１つだ
け選んで〇をつけてください。前の質問で 7 から 10 に該当した方は、下記の 3 を選択して
ください。
1.開放骨折受傷前と同じ仕事についている
2.仕事の内容が変わったが就業している
3.Q2 で 7-10 に該当した
Q4 復職していない、もしくは復職できない理由を、あなたはどのように考えていますか？
あてはまる番号を選んで〇をつけてください（複数選択可）
。すでに復職している方は⑤を
選択してください。受傷前に無職の方は⑥を選択してください。
① 身体的な理由 ②精神的な理由 ③職場の事情 ④失職 ⑤復職済 ⑥受傷前無職

転帰質問票（1 年）

転帰質問票（2 年）

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記入例 裏面↓

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