様式第1号(第4条関係)
高山村浄化槽エコ補助金交付申請書
年
高山村長
月
日
様
申請者
住所
氏名
印
電話
年度において、高山村浄化槽エコ補助金交付要綱第4条の規定により、交付申
請書を提出します。
1
浄化槽エコ補助金申請額
2
浄化槽工事の内容
100,000円
(1) 浄 化 槽 設 置 場 所 ：
(2) 浄 化 槽 使 用 者 ：
(3) 浄化槽使用開始日：
年
(4) 浄 化 槽 の 人 槽 ：
人槽
月
日
(5) 単独処理浄化槽又はくみ取り槽の処理状況 撤去・再利用・その他
(処理状況に○をつけてください。)
3
添付書類
(1) 浄化槽使用開始届出書の写し
又は合併処理浄化槽使用開始届の写し
(2) 浄化槽使用廃止届出書の写し(単独処理浄化槽を使用していた場合)
(3) 単独処理浄化槽・くみ取り槽 の埋設状況が確認できる写真
(使用していた方に○をつけてください。)

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記入例 裏面↓

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