こども英会話ラッキーペニー入会申込書 申込日 西暦 年 ふりがな 初回レッスン 西暦 お子様のお名前 生年月日 西暦 月 年 年 月 年齢 日 月 日から 日生まれ 性別 住所 〒 配慮事項 例：強い人見知り、落ち着きがない。 アレルギーの有無 現在の英語力 例：英検５級程度、はじめてなど 保護者氏名 電話番号 お子様が連絡なしにこられなかった際の連絡 E-mail □電話 □メール ご希望のコース □幼児 ラッキーペニーコース 月謝１０，８００円(税込) □小学生 ラッキーペニーコース 月謝１０，８００円(税込) □中学生 ラッキーペニーコース 月謝１０，８００円(税込) □コース以外 １回 ２，１６０円(税込) ラッキーペニーコースでのレッスン曜日・時間 ※事前に確認後２日選択してください。 １回目 曜日 ： ～ ： ２回目 曜日 ： ～ ： 入会規約 □月謝は前月の最終レッスン日までにおねがいします。 □ラッキーペニーコースではレッスン回数が８回ない月があります。年間９０回（レッスン単価 1,333 円）です。 □レッスンの妨げとなりますので、入室できるのはレッスン時間の１０分前から 5 分すぎ（遅刻）までです。 □振替ができるのはレッスン時間前にご連絡をいただいた時になります。レッスン開始後のご連絡は振替できません。 □退会される場合には一ヶ月前にお知らせください □一度退会された本人が２カ月以上の期間をおいて再入会する場合は再入会費として 5 千円が発生します。 □子どもの習得状況により、レッスン時間や曜日の変更をご提案させていただくことがあります。 □入会規約を遵守出来ない方やお子様が集団での学習が難しいと判断した場合はこちらの判断で退会していただく場合 があります。 上記の規約に同意していただけましたら□にチェックをしてご署名と捺印をおねがいします。 平成 年 月 保護者名 日 印
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