様式第1(第2条関係) こ ど も 医 療 費 受 給 資 格 認 定 申 請 書 年 鹿 児 島 市 長 名 丁目 町 番 番地 自 携 印 宅 帯 ― ― ― ― 中 も 氏 名 生 年 月 月 続 柄 記 年 日 を 下記のとおり認定を申請します。 こ ど 号 の 氏 鹿児島市 枠 所 日 太 申請者 住 (保護者) 月 殿 日 入 給 者 氏 名 ( 保 護 者 ) 勤 務 先 (名 称 及 び 電 話 番 号) し 受 て 由 電話 連 ― 電話 ― ― 絡 く 先 だ 6 施設退所 意 ― 書 い。 同 さ 1 4 7 取 得 事 出生 2 県内から転入 3 県外から転入 母子・父子家庭等医療費受給資格喪失 5 生活保護廃止 母子・父子家庭等医療費所得額超過 8 その他 資格認定又は助成額の決定に関して、私の世帯の課税状況について、公簿により確認されることに同意します。 こども医療費助成金の支給を受けるために必要な上記こどもの受診に関する情報を、保険医療機関等が鹿児島県国民 健康保険団体連合会を通じて市に送付することに同意します。 ※記名押印にかえて、署名することができます。 年 月 日 氏名 医 療 保 険 情 報 被 保 険 者 (世帯主、組 合員)氏名 保 険 者 名 記 号 振 込 先 番 口 座 情 号 資 支 口 座 種 別 口 座 番 号 名義人カナ氏名 理 店 得 月 日 年 月 日 名 受 給 者 個 人 番 号 日 有 効 期 限 年 入 月 日 院 取 得 事 年 受 付 日 年 月 日 交 付 日 年 月 日 注 年 欄 受給者番号 取 格 開 始 日 報 金融機関名 処 印 由 月 日 外 来 この申請書を提出する際には、必ず医療保険各法に基づく被保険者証又は組合員証を提示すること。 受給者証受領印
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