別記第1号様式(第2条関係)
砂防指定地内行為許可申請書
年
新潟県糸魚川地域振興局長
月
日
様
住
氏
所
名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
印
電話番号
下記のとおり砂防指定地内において行為をしたいので、新潟県砂防指定地等管理条例施
行規則第2条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
河川名又は渓流名
行
為
の
場
郡
町
市
村
大字
所
字
番地
地 目 及 び 面 積
行
為
の
目
的
行
為
の
内
容
行
為
の
期
間
年
月
日から
年
月
日まで
行為後の整地の方法
注 申請者(申請者が法人である場合は、代表者)が氏名の記載を自署で行う場合は、押印
を省略することができる。