土 地 寄 付 証 書
私の所有に係る末尾記載の土地を寄付します。
ついては、この土地に対して各種の権利設定義務の負担なく、また異議を
申し立てる者もないことを確証します。万一この事項に関し支障のある場合
は、私が責任をもって、一切の処理をします。
上後日のため土地寄付証書を作成します。
平成
年
月
日
申請者
松茂町長
広 瀬 憲 発
住
所
氏
名
,
殿
物
物 件 の 所 在
件
の
表
地 番
示
地 目
地 積(㎡)