(単独住宅様式) 様式第1号(第2条関係) 市 営 住 宅 等 入 居 申 込 書 年

(単独住宅様式)
様式第1号(第2条関係)
市 営 住 宅 等 入 居 申 込 書
年
かほく市長
月
日
様
申
込
者
〒
(世帯主)
現 住 所
ふりがな
氏
電話番号
連帯保証人
印
名
(
)
-
現 住 所
氏
印
名
勤 務 先
生年月日
年
月
日生
申込者との続柄
電話番号
(
)
-
次のとおり、市営住宅等に入居したいので、関係書類を添え、連帯保証人連署の上申し込みます。
本申込書に偽りの記載があるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。
勤務先又は事務所
続
柄 氏
名 生年月日
同 居 し よ う と す る 親 族
申込者
(世帯主)
そ の
他 の
扶 養
親族
の状況
現住居
自宅・借家
(間借)の別
申 込 住 宅 名
室
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
名
称 所
在
所得額
(記入しない
地 こと。)
円
℡
℡
合計
数 畳
数 家賃月額 居住年月 世
室
帖
円
申込理由(詳細に記入してください。)
年
箇月
帯
人
員
人
(単独住宅様式)
同
意
書
1.
私は、かほく市営住宅への入居を申し込むにあたり、私及び同居しようとする親族
(入居決定後の同居親族含む)は、暴力団員(「暴力団員による不当な行為の防止等に
関する法律」第2条第6号に規定する暴力団員をいう。)ではないことを確約します。
また、暴力団員の該当調査に同意します。
2.
私は、かほく市営住宅の申し込み資格である「持ち家がなく、自己の責任により住
居の立ち退きを求められていない」ことを満たす者であることを確約します。申し込み
資格があることを確認するため必要な場合、かほく市が現住戸の管理者に対し、家賃の
滞納等について調査することに同意します。
3.
入居後、収入超過者(公営住宅法第28条1項)に認定された場合は、住居を明渡すよ
う努力します。また、高額所得者(公営住宅法第29条1項)に認定された場合は、速や
かに住宅を明渡します。
4.
入居後は(かほく市営住宅等条例62条3項)により2年ごとに更新手続きが必要とな
ります。
5.
かほく市営住宅入居募集案内の記載内容を、十分理解、承知した上で申込みます。
以上のことが事実と相違する場合は、入居決定、及び入居決定後において入居許可を取り
消されても異議ありません。
平成
かほく市長
年
月
日
様
(入居申込者)
住 所
氏
名
印