（公営住宅様式） 様式第1号(第2条関係) 市 営 住 宅 等 入 居 申 込 書 年 かほく市長 月 日 様 申 込 者 〒 (世帯主) 現 住 所 ふりがな 氏 電話番号 連帯保証人 印 名 （ ） － 現 住 所 氏 印 名 勤 務 先 生年月日 年 月 日生 申込者との続柄 電話番号 （ ） - 次のとおり、市営住宅等に入居したいので、関係書類を添え、連帯保証人連署の上申し込みます。 本申込書に偽りの記載があるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。 勤務先又は事務所 続 柄 氏 名 生年月日 同 居 し よ う と す る 親 族 申込者 (世帯主) そ の 他 の 扶 養 親族 の状況 現住居 自宅・借家 (間借)の別 申 込 住 宅 名 室 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 名 称 所 在 所得額 (記入しない 地 こと。) 円 ℡ ℡ 合計 数 畳 数 家賃月額 居住年月 世 室 帖 円 申込理由(詳細に記入してください。) 年 箇月 帯 人 員 人 （公営住宅様式） 同 意 書 １． 私は、かほく市営住宅への入居を申し込むにあたり、私及び同居しようとする親族 （入居決定後の同居親族含む）は、暴力団員（「暴力団員による不当な行為の防止等に 関する法律」第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）ではないことを確約します。 また、暴力団員の該当調査に同意します。 ２． 私は、かほく市営住宅の申し込み資格である「持ち家がなく、自己の責任により住 居の立ち退きを求められていない」ことを満たす者であることを確約します。申し込み 資格があることを確認するため必要な場合、かほく市が現住戸の管理者に対し、家賃の 滞納等について調査することに同意します。 ３． 入居後、収入超過者（公営住宅法第28条1項）に認定された場合は、住居を明渡すよ う努力します。また、高額所得者（公営住宅法第29条1項）に認定された場合は、速や かに住宅を明渡します。 ４． かほく市営住宅入居募集案内の記載内容を、十分理解、承知した上で申込みます。 以上のことが事実と相違する場合は、入居決定、及び入居決定後において入居許可を取り 消されても異議ありません。 平成 かほく市長 年 月 日 様 （入居申込者） 住 所 氏 名 印
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