公益財団法人 昭和大学医学・医療振興財団
理事長 安原 一 殿
平成
学会等助成金申請書〈前期〉
１． 学会等の名称
２． 学会等の主催者（申請者）
氏
名
所属機関・部署
住所
連絡先
Tel
申請者
E-mail
３． 学会等の概要
開催目的（テーマ）
プログラム
開催日程
開催場所
参加予定人数
構成
年
月
日
４． 学会費用概算額
学会等の開催に必要な費用の総額を記載してください。
科
目
概算額
講師謝金
円
旅費交通費
円
会
議
費
円
会
場
費
円
設
営
費
円
印
刷
費
円
通信運搬費
円
消耗品費
円
そ
円
の
合
他
円
計
５． 助成申請金額
円
６． 助成金の振込先
金融機関名
本支店名
口座種類
口座番号
口座名義
※口座名義は、主催団体名義を原則とします。
注
※１ 助成の金額は、1 件 5 万円とします。
ただし、学会等の助成に使途を指定された寄付があった場合においては、学会等の実施規模、
申請金額及び当財団の予算の執行状況に応じて、助成金額を決定いたします。
※２ 学会等開催後、遅滞なく学会実施報告書をご提出ください。
※３ 助成金に余剰が生じた場合は当財団に返還してください。
※４ 上記申請金額には、参加者個人が負担すべき費用は含めないでください。

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