平成
みどり市長
石原
条
年
月
日
様
（ 住 所 ）
（ 氏 名 ）
承
諾
印
書
私は、みどり市住宅用新エネルギーシステム等設置補助金申請において、対
象システムの設置を予定している箇所は、私の所有（共有含む）ですが、下記
の申請者が対象システムを設置することを承諾します。
記
１. 申請者
住
氏
所
名
以上