記 入 例 様式第３号（第 5 条関係） 男鹿市徘徊探知機利用助成事業助成金 請 求 書 男鹿市長 請 求 者 (申 請 者 ) 様 住 所 男 鹿 市 船 川 港 船 川 字 泉 台 66-1 氏 名 介護 電 話 番 号 年 請求者は決定通知書を受けた方 （申請者）に限ります 太郎 月 日 ㊞ 0185-23-2111 平成○○年○○月○○日付け○○第○○号で決定通知にあった男鹿市徘徊探知機利用 助成事業の助成金を、下記のとおり請求します。 ○，○○○円 請求金額 金融機関名 振 込 先 ○○○ 銀 行 /信 金 /農 協 ○○○ 支 店 、支 所 名 ふ り が な 口座名義人 （申請者） 決定通知書に記載されています す。 かいご 介 護 支 店 /支 所 種 普通 目 口 座 番 号 当座 ○○○○○○ たろう 太 郎 【注意】※押印は、スタンプ印やゴム印を使用しないでください ※ 振 込 先 は 、 請 求 者 (申 請 者 )名 義 の 口 座 に 限 り ま す 問合せ先：介護サービス課 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー (市 役 所 内 ) ☎ 0185-24-3322
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