Antrag auf Ausstellung eines Wahlscheines

Antrag auf Ausstellung eines Wahlscheines
Fürmich
Name:
Geburtsdatum
Straße/Nr.:
PLZ/Ort:
Ihre
Stimmbezirk:
Voran
die
E-Mail-Adresse:
und
*etwaige
anFamilienname:
* folgende
* *(TT.MM.JJJJ):
Stichwahl
Anschrift
* des *Bürgermeisters
geschickt werden:
/der Bürgermeisterin am 05.06.2016
Bitte
Für
Ich
Vorname:
(Wählerverzeichnisnummer
Wählerverzeichnis-Nummer:
Der
an
meine
beantrage
die
Wahlschein
kreuzen
Wahl
obige
*
des
Sie
die
Anschrift
mit
(mit
Bürgermeisters
Erteilung
an,
den
für
Briefwahlunterlagen)
welche
Briefwahlunterlagen
geschickt
eines
und
*
Wahl
Stimmbezirk
Wahlscheines
/
der
werden
Sie
Bürgermeisterin
einen
für
für
sind
die
für
Wahlschein
die
etwaige
derWahl/en
Wahlbenachrichtigung
am Stichwahl
22.05.2016
beantragen
am 22.05.2016
amwollen.
05.06.2016
soll
zuFehlt
entnehmen
* soll
eine* eindeutige
und an
vollständig
Kennzeichnung,
zu übernehmen.)
so gilt
Hinweis:
Sollten
keine
abweichenden
Adressen
angegeben
werden,
schicken
wir
die
Unterlagen
Ihre
Hertener
Adresse.
Straße und Hausnummer:
der
Antrag als für alle in Betracht kommenden Wahlen gestellt. Alle mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden
PLZ/Ort:
damit
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evtl. Staat:

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