Antragsformular als PDF-Download - Wahl

Nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl wählen wollen!
Der Antrag sollte per Post oder Fax an das Referat Statistik und Wahlen gesandt werden.
1)
Zutreffendes bitte ankreuzen  Nichtzutreffendes streichen und bitte möglichst in Druckbuchstaben ausfüllen.
Stadt Göttingen – Referat Statistik und Wahlen
Neues Rathaus, Nebengebäude, 4. OG
Hiroshimaplatz 1-4, 37083 Göttingen
Tel.: 0551/400-2925 oder 2926 Fax: 0551/400-2409
E-Mail: [email protected]
Internet: www.wahlen.goettingen.de
Antrag auf Ausstellung eines Wahlscheines für die Briefwahl
Ich beantrage die Ausstellung eines Wahlscheines für die nachstehend angegebenen Wahlen
Wer für eine andere Person den Antrag stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er/sie dazu berechtigt ist.
Dies gilt auch für Familienangehörige (Ehegatten, Kinder, Eltern).
Name:
Vorname:
Wohnungsanschrift:
37
Straße, Hausnummer, App.
Göttingen
PLZ
Geburtsdatum:
Ort
Telefon:
TT.MM.JJJJ
freiwillige Angabe für Rückfragen
Der Wahlschein und die Briefwahlunterlagen
Der Wahlschein - und die Briefwahlunterlagen 1)
(Versand vorauss. nicht vor dem 12.08.2016
bzw. zur etwaigen Stichwahl nicht vor 15.09.2016)
 - für die Wahlen am 11. September 2016
 - für die etwaige Stichwahl am 25. September 2016
 - werden abgeholt.
 - werden abgeholt.
 - sollen an meine obige Anschrift gesandt werden.
 - sollen an meine obige Anschrift gesandt werden
 - sollen an mich an folgende Anschrift gesandt werden:
 - sollen an mich an folgende Anschrift gesandt werden:
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Ort-und Datum
NICHT VERGESSEN !
Unterschrift Antragsteller/in
Vollmacht
Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Herrn/Frau
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Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
_______________
Datum
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Unterschrift der/des Wahlberechtigten (Antragsteller/in)
Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn
eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten
Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor Empfangnahme
der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie sich auszuweisen.
Erklärung der/s Bevollmächtigten (nicht vom Wahlberechtigten ausfüllen)
Hiermit bestätige ich _________________________________________________________________________________________
Name, Vorname
den Erhalt der Unterlagen und versichere gegenüber der Gemeindebehörde, dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der
Empfangnahme der Briefwahlunterlagen vertrete.
________________
Datum
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Unterschrift der/des Bevollmächtigten
Kommunalwahl und Direktwahl der Landrätin/des Landrates (LR-Wahl) am 11. September 2016
und etwaige Stichwahl zur Wahl der Landrätin/des Landrates am 25. September 2016

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