Antrag Briefwahl 2015

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Name, Vorname
Datum
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Straße, Hausnr.
Tel.Nr./Handy-Nr.
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PLZ, Wohnort
An die
Hochschule Ansbach
- Wahlleiter Postfach 1963
91510 Ansbach
Antrag auf Übersendung/Aushändigung der Briefwahlunterlagen für die
Hochschulwahlen 2015
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Ich beantrage die Übersendung der Briefwahlunterlagen an o.a. Adresse:
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Ich beantrage die Aushändigung der Briefwahlunterlagen
Beschäftigungsstelle/Studiengang*:
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(bitte unbedingt angeben)
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Eigenhändige Unterschrift
*Nichtzutreffendes streichen