_______________________________ ________________________ Name, Vorname Datum _______________________________ ________________________ Straße, Hausnr. Tel.Nr./Handy-Nr. _______________________________ PLZ, Wohnort An die Hochschule Ansbach - Wahlleiter Postfach 1963 91510 Ansbach Antrag auf Übersendung/Aushändigung der Briefwahlunterlagen für die Hochschulwahlen 2015 Ich beantrage die Übersendung der Briefwahlunterlagen an o.a. Adresse: Ich beantrage die Aushändigung der Briefwahlunterlagen Beschäftigungsstelle/Studiengang*: _________________________________ (bitte unbedingt angeben) __________________________________ Eigenhändige Unterschrift *Nichtzutreffendes streichen
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