490 Osnabrück

Wahlscheinantrag (Briefwahlantrag) für die
Kommunalwahl am 11. September 2016
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines für:
Name*
Vorname*
Geburtsdatum*
Straße*
PLZ *
490
Osnabrück
E-Mail
(freiwillige Angabe für Rückfragen)
*(Pflichtfelder)
Sie werden gebeten, als freiwillige Angaben die folgenden Felder auszufüllen:
Wahlbezirksnummer
(bitte der Wahlbenachrichtigungskarte
entnehmen, sofern vorhanden)
Wählernummer
(bitte der Wahlbenachrichtigungskarte
entnehmen, sofern vorhanden)
Der Versand der Briefwahlunterlagen beginnt frühestens am 22. August 2016 und erfolgt
grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigungskarte angegebenen Heimatadresse.
Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen,
geben Sie diese Adresse bitte hier an:
Abweichende Adresse:
Straße
PLZ und Ort
Land
Hinweis bei Versand per Fax oder Post: Auf diesem Antrag ist die persönliche Unterschrift
der wahlberechtigten Person zwingend erforderlich.
Datum, Ort und Unterschrift
(Nicht von der beantragenden Person auszufüllen)
Eingang:
WB/WVZ-Nr.
WS-Nummer
Datum WS-Druck
Ausgehändigt/Versandt am

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