様式第５号（第11条関係）
糸島市立志摩歴史資料館資料寄贈等申込書
年
月
）
―
日
糸島市教育委員会 様
申請者 住
所
氏
名
（団 体 名）
（代表者名）
電
話（
私が所有している資料について、資料館に（寄贈・寄託）したいので、糸島市立志摩歴
史資料館条例施行規則第11条の規定により下記のとおり申し込みます。
記
資
員
料 の 名
称
数
寄贈・寄託の別
特記事項（条件）等
点
寄 贈 ・ 寄
託

交付申請撤回届出書

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誓約書(ファイル名：seiyakusyo サイズ：62.19KB)

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引き続き特定貸付けを行っている旨の証明書

公共下水道施設工事等承認申請書

暴力団等反社会的勢力ではないこと等に関する確認書

様式5 南国市一般不妊治療費助成金交付請求書

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様式第5号（第8条関係） 秋田市指令第 号 住 所 氏 名 補助金不交付