記 入 例
様式第５号（第 10 条関係）
平成
年
月
日
貝塚市長 様
住所
貝塚市○町○丁目○番○号
フリガナ
カイヅカ
タロウ
氏名
貝塚
太郎
申請者
（印）
排水設備工事責任技術者登録申請書
貝塚市排水設備工事指定業者等に関する規則第 10 条第２項の規定により責任技術
者として登録したいので申請します。
所属業者名
添付書類
○○設備工業株式会社
※１
（注意）
※１・・・排水設備工事責任技術者認定試験の合格証の写し又は更新講習の修了証の
写し、住民票の写し１部（コピー不可）及び写真１枚（縦３cm×横２cm
程度）を添付すること