平成28年７月10日執行 参議院議員通常選挙 伊達市投票所における高校生ボランティア申込書 ふりがな 氏 該当する□欄に『レ点』 名 生年月日 性 平成 年 〒 現 住 所 （連絡先） 月 － □男 □女 歳） ※ アパート・マンション名もご記入ください。 伊達市 町 学校名及び 学年等 電話番号 日生 （満 別 高等学校 番地 第 学年 組 （学生証番号 ※ 休日等、連絡がとれる電話をご記入ください。 自 宅 ： （ ） － 携帯電話（本 人） ： － － 携帯電話（保護者） ： － － ） ※緊急の場合や事務連絡が必要な場合、自宅又は携帯(ご本人または保護者の方)に電話さ せていただきます。必ずご記入願います。 投票所まで の交通手段 下記の中から、利用可能なものを○で囲んでください。（複数回答可） 保護者の送迎 自転車 鉄道 バス その他（ ） 希望投票所 第１希望 第 投票区 第２希望 第 投票区 ※希望投票所については必ず第２希望まで記入願います。 上記の申込について同意します。 保護者同意確認欄 保護者氏名 ㊞ 上記の生徒が選挙事務に従事することについて、修学に差し支えないこ とを証明します。 学校側申込許可欄 高等学校名 校 長 名 印 □ ※ お預かりした個人情報は、他の目的には使用しません。 ※ お申し込みは、いずれの時間帯でも従事が可能な方にさせていただきます。なお、応募者多数の場合 は抽選とさせていただきます。
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