地域生活支援事業 請求書 （あて先） 吹田市長 十億 百万 千 請求金額 1 2 円 3 4 5 6 年月を確認してください 平成 2 8 年 0 4 月分 請求事業名 明細書件数 内 移動支援事業 訳 または 日中一時支援事業 金 額 10 123,456 10 123,456 合 計 123,456 提出年月日 上記のとおり請求します。 平成 年 月 日 吹田市での登録番号 事業所番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0 0 0 〒 564-0000 債権者登録申請書 （口座振込依頼書） に記入した内容 押印した印鑑 住 所 （所在地） 請求事業者 電 話 番 号 06-1234-5678 名 債権者登録（振込口座登 録）がされている場合は、 記入不要です。 記入される場合は、全て 埋めてください。 吹田市××町１丁目２－３ 称 （福）□□□□□ ヘルパーステーション○○○ 職 ・ 氏 名 理事長 △△△ ○○ ㊞ （ 振 込 み 先 ） ○△□ 普通 ・ 当座 (12345678) 銀 行 信 用 組 合 信 用 金 庫 農 協 口座名義 ××× 支 カタカナ （フク）シカクシカクシカクシカクシカク 店
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