地域生活支援事業明細書 - 吹田市｜ホームページ

日中一時支援事業の場合
地域生活支援事業明細書
年月の確認を！
受給者証を確認の上、
正しく記入してください
平成
2
7
年　0
6
月分
吹田市での登録番号
受給者証番号 0
1
支給決定障害者
氏
名
害
児
氏
3
4
5
6
7
8
吹田　太郎
支給決定に係る
障
2
サ　ー　ビ　ス　内　容
事業所番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0 0 0
事業者及び
その事業所
の名称
吹田　花子
名
9
(△）□□□□□
○○○
地域区分
特甲地
算定単位額
算定回数
当月算定額
（一例）日中一時支援　３Ｈ
3,339
1
3,339
（一例）日中一時支援　８Ｈ
8,904
1
8,904
摘　要
費
用
の
額
計
算
欄
①
当月費用の額合計
利
用
者利用者負担額
負
担
額
等
計
算
欄
利用者負担額等の内訳
当月算定額
1,223
利用者負担額の一ヶ月の合計を記入。
ただし、利用者負担上限月額まで。
②
当月利用者負担額等合計
当月介護給付費請求額　①－②
12,243
11,020
1,223
円
摘　要

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