移動支援事業の場合 地域生活支援事業明細書 受給者証を確認の上、 正しく記入してください 年月の確認を！ 平成 2 8 年 0 4 月分 吹田市での登録番号 受 給 者 証 番 号 0 1 2 支 給 決 定 障 害 者 氏 名 害 児 氏 4 5 6 7 8 吹田 太郎 支 給 決 定 に 係 る 障 3 サ ー ビ ス 内 容 事業所番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0 0 0 事業者及び (△）□□□□□ その事業所 ヘルパーステーション○○○ の 名 称 吹田 花子 名 9 算定単位額 算定回数 当月算定額 （一例）身体伴う 日中２．５Ｈ 4,350 1 4,350 （一例）開始 日中１．５Ｈ 3,540 1 3,540 費 用 の 額 計 算 欄 単価表の 単価ごとに記入。 基本額と開始加算も 別々に記入。 ① 当月費用の額合計 利 用 者 利用者負担額 負 担 額 等 計 算 欄 摘 要 利用者負担額等の内訳 当月算定額 789 利用者負担額の一ヶ月の合計を記入。 ただし、利用者負担上限月額まで。 ② 当月利用者負担額等合計 当月介護給付費請求額 ①－② 7,890 7,101 789 円 摘 要
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