債権者登録申請書 (個人) 平成 年 月 日 水巻町長 殿 下記のとおり申請します。 【申請事由】 申請事由】 新規登録 新規 追加(既に登録のある人で他の口座等で新たに債権者登録をする場合) 変更内容 債権者名 住 所 振込先口座 その他 変更登録 変更の時期 平成 年 月 日付 【債権者】 債権者】 ※すべてご記入 ※すべてご 記入ください 記入ください。 ください 。 郵便番号 電話番号 - - - 住 所 個人印 フリガナ 氏 名 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 【振込先口座】 振込先口座】 ※変更がない 変更がない場合 がない 場合もご 場合もご記入 もご 記入ください 記入ください。 ください 。 銀行 信用金庫 農協 ゆうちょ銀行 以外の金融機関 預金種別 ゆうちょ銀行 フリガナ 口座名義 記号 1 普通 2 当座 3 その他 1 0 の 本店 支店 出張所 口座番号 番号 (漢字) 備 考 ■問い合わせ 水巻町役場 会計係 ℡093-201-4321 内線101 ※役場・担当課処理欄 債権者番号 担当課 ㊞ (変更登録の場合、現在 使用している番号を記入) 登録理由 会計課処理年月日 平成 年 月 日 ㊞
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