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債権者登録申請書 (個人)
平成 年 月 日
水巻町長 殿
下記のとおり申請します。
【申請事由】
申請事由】
新規登録
新規
追加(既に登録のある人で他の口座等で新たに債権者登録をする場合)
変更内容
債権者名
住 所
振込先口座
その他
変更登録
変更の時期
平成
年
月
日付
【債権者】
債権者】 ※すべてご記入
※すべてご 記入ください
記入ください。
ください 。
郵便番号
電話番号
-
- -
住 所
個人印
フリガナ
氏 名
生年月日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日
【振込先口座】 振込先口座】 ※変更がない
変更がない場合
がない 場合もご
場合もご記入
もご 記入ください
記入ください。
ください 。
銀行
信用金庫
農協
ゆうちょ銀行
以外の金融機関
預金種別
ゆうちょ銀行
フリガナ
口座名義
記号
1 普通 2 当座 3 その他
1
0
の
本店
支店
出張所
口座番号
番号
(漢字)
備 考
■問い合わせ 水巻町役場 会計係 ℡093-201-4321 内線101
※役場・担当課処理欄
債権者番号
担当課
㊞
(変更登録の場合、現在
使用している番号を記入)
登録理由
会計課処理年月日 平成 年 月 日 ㊞