第3号様式(第7条関係) 就労経歴申告書 年 (宛先)上越市長 月 日 申請者(就職者)住所等の記入・押印下さい 申請者 住 所 上越市直江1-1-3 氏 名 直江津 太郎 ㊞ 電話番号 025-987-6543 ※シャチハタ不可 生年月日 平成 2 年 4 月 10 日( 26 歳) 申請者(就職者)の種別の□にㇾと、勤務経歴を記入して下さい 下記のとおり県外の企業等の勤務経験があることを申告します。 種別(どちらかに☑) □家族世帯(1年以上) 就労年次 勤務年月 平成 25 年 4 月 平成 ~ 27 年 3 月 2 年 0月 平成 27 年 4 月 平成 ~ 28 年 2 月 年 10 月 年 月 ~ 年 月 年 月 年 月 ~ 年 月 年 月 会社名等 □単身世帯(3年以上) 所在地 XYZ株式会社 東京都杉並区杉 101 有限会社いろはに 神奈川県横浜市浜 11
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