第７号様式（第１０条関係）
＜実績報告書兼請求書：記載例＞
上越市就労促進家賃補助金実績報告書兼請求書
年
（宛先）上越市長
月
申請者（就職者）住所等の記入・押印下さい
申請者 住
所
上越市直江１－１－３
補助金交付決定通知書の
氏
名
直江津 太郎
日付を記載して下さい
電話番号
025-987-6543
年
日
月
㊞
日付けで交付決定を受けた上越市就労促進家賃補助金について、家
賃の支払が完了したので、次のとおり報告します。
平成 28 年 6 月
補助対象期間
1 日
～ 平成
29 年 3
月 31 日
（ 9 月／１２月）
平成 28 年 6
請 求 期 間
月 1 日 ～
20,000 円
補助金請求額
備考
平成 28年 7 月 31 日（
（月額
10,000 円×
2 月）
2 月）
家賃の支払を証する書類の写しを添付してください。
・補助金の支給には、年 3 回の実績報告が必要です。7 月末（4～7 月分）
、
11 月末（8～11 月分）、3 月末（12～3 月分）までに提出して下さい
・補助対象期間は、補助金交付決定通知書の補助対象期間を記載して下さい
・請求期間と補助金請求金額は、1 回につき 1～4 カ月の範囲となります
振込先
銀
金 融 機 関 名
信用組合
○○○○
信用金庫
農
口
座
種
別
口
座
番
号
普通 ・
直江津
本店
支店
協
（どちらかに○を付けてください）
123456
ﾌﾘｶﾞﾅ
口 座 名 義 人
当座
行
ナオエツ タロウ
直江津
太郎
振り込み指定口座の情報を正確に記載して下さい

第4号様式（未就職申立書） 記載例 [PDFファイル／103KB]

第1号様式（補助金交付申請書） 記載例 [PDFファイル／162KB]

第3号様式（就労経歴書申告書） 記載例 [PDFファイル／96KB]

バス迂回運行「変更」のお知らせ

請求書 記載例 [PDFファイル／231KB]

浜 線 - 頸城自動車グループ

平成 年 月 日 みどり市長 石原 条 様 （ 住 所 ） （ 氏 名 ） 印 承 諾 書 私

土地寄付証書

申 立 書 - 福山市

交通図書賞受賞作

SL、旧国鉄車両運行及び写真撮影会

第1号様式（補助金交付申請書） 記載例 [PDFファイル／140KB]

バス迂回運行のお知らせ - 頸城自動車グループ

列車の時刻変更について

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平 日（月～金曜日）時刻表 この時刻表は、 平日ダイヤの時刻です。

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