様 式 第１ 号 （ 第 ６ 条関 係 ）
外 出 支援 タ ク シ ー 利用 者 登 録申 請 書
年
大空町長
月
日
様
住
所
氏
名
申請者
㊞
大空 町 外 出 支 援タ ク シ ー試 験 運 行 事 業に 関 す る要 綱 第 ６ 条 の規 定 に より 、
次 の とお り 申 請 し ます 。
利 用 対象 者
住
所
氏
名
生 年 月日
年
月
日
満
歳
障 がい区分
障 がい程度
備
考
大 空町 外 出 支 援 タク シ ー 試験 運 行 事 業 の利 用 者 登録 決 定 の た めに 必 要 があ
る と きは 、 私 の 世 帯の 課 税 状況 に つ い て 閲覧 す る こと に 同 意 し ます 。
氏
利 用 券交 付
年
月
券番号
年
日
No.
月
日
名
受領印
㊞