様式第３号（第６条関係）
年
月
日
帯広市農業委員会委員候補者応募申込書
氏
名
住
所
性
別
職
業
〒（
－
男・女
生年月日
農業・その他（
年
経
）
月
年
）
月
電話番号
日
日（
（
）
歳）
－
職名、役職名等
歴
営農類型
農業経営の
畑作
・
畑作野菜複合
酪農
・
野菜
耕作面積等
の認定の別
畜産
酪農畑作複合
・
その他
主要な農畜産物（
状況
認定農業者※
・
・
）
ヘクタール
認定を受けている
・
（
認定を受けていない
※認定農業者：農業経営基盤強化促進法第１３条第１項の認定農業者をいいます。
頭）
応募理由
（200 字程度）
抱
負
（委員として取り
組みたい事項等を
記載）
帯広市長
様
私は、上記のとおり帯広市農業委員会委員に応募します。
年
氏名
添付書類：①応募者の住民票（発行後 3 か月以内のもの）
②応募者が認定農業者である場合はそれを証明する書類の写し
③その他市長が必要と認める書類
月
日
印