様式第５号（第１１条関係）平成年月日花巻市長上田東一様下線部分は補助金交付決定通知書に書かれている日付や文書番号を記入してください。携帯電話をお持ちの方は、ご自宅の電話番号の下に、携帯電話の電話番号も記入願います。申請者住所花巻市石鳥谷町八幡 4-161 氏名教育太郎㊞電話（０１９８－４５－１３１１）（０９０－１２３４－５６７８）補助事業変更（中止・廃止）承認申請書平成○○年○○月○○日付け花巻市指令○○第○○号で交付の決定の通知を受けた花巻市ふるさと奨学生定着事業補助金に係る補助事業について、下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、花巻市補助金等交付規則第１１条第１項の規定により、承認を申請します。記 ① １変更（中止・廃止）の理由２交付申請額 ⑤ ⑥ ３変更の内容変更前の額円変更後の額円差引（追加・減額）申請額円変更前の額のうち奨学金返還１回当たりの額変更後の額のうち奨学金返還１回当たりの額 ② ③ ④ 円（× 円（× 回）回） ⑦ 例１：月額 8,000 円の月賦による返還を行っていた方が、6 月に市外へ住民票を移した場合（右上の申請者住所も市外になります。） ① ○○県○○市○○町○○－○○に住所を移したため。 ② 48,000 円（8,000 円×12 月÷2＝48,000 円） ③ 12,000 円（8,000 円×3 月÷2＝12,000 円） ④ －36,000 円（12,000－48,000 円＝－36,000 円） ⑤・⑥ 4,000 円（8,000 円÷2＝4,000 円） ⑦ 市外へ住所を移したことによる補助金額の変更例２：月額 8,000 円の月賦による返還を行っていた方が、月額 16,000 円の月賦による返還に変更した場合 ① 奨学金返還１回当たりの額を変更したため。 ② 48,000 円（8,000 円×12 月÷2＝48,000 円） ③ 96,000 円（16,000 円×12 月÷2＝96,000 円） ④ 48,000 円（96,000 円－48,000 円＝48,000 円） ⑤ 4,000 円（8,000 円÷2＝4,000 円） ⑥ 8,000 円（16,000 円÷2＝8,000 円） ⑦ 返還金の増額による補助金の増