窓口に来た日（記入日ではありません）
記入例
郵送で届出の場合は日付は未記入
第２号様式（第７条関係）
焼津市住宅用新エネルギー機器設置事業補助金変更（中止）承認申請書
平成２７年８月３日
（宛先）焼津市長
交付決定通知日
及び番号を記入
申請者
郵便番号
４２５－８５０２
住
所
焼 津 市 本 町 二 丁 目 16番 32号
氏
名
焼 津 花 子 ㊞ 申請書と同じ印
電話番号
６２６－２１５３
平成２７年４月１３日付け焼○○－○○－○○号により補助金の交付の決定を受け
た内容を変更（中止）したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１
変更の内容
家庭用燃料電池コージェネレーションシステム（エネファーム）の型式
２
変更（中止）理由
エネファームの型式を変更したため
（添付書類）
（ 1） 国 補 助 金 の 変 更 承 認 申 請 書 及 び そ の 添 付 書 類 の 写 し