第１号の２様式（第３条の２関係）
喫
煙
裸 火 の 使 用
危険物品の持込
承認申請書
年　月　日
高槻市消防長　殿
申請者
住　所
氏　名
印
高槻市火災予防条例第２３条第１項ただし書の規定により
煙
□ 喫
□ 裸 火 の 使 用
□ 危険物品の持込み
指定場所
について承認を受けたいので申請します。
所在地
高槻市野見町２番３３号
電　話
名　称
高槻市立文化会館市民会館
用　途
階
大ホール２階
防火管理者
期　間
承認を受けようと
する行為
階の用途
印
072-671-1061
（１６）項イ
舞台
※ 台帳検索番号
年　月　日　から　年　月　日　まで
理　由
内　容
住　所
行為責任者
氏　名
電　話
火災予防上講ずる措置
その他必要事項
※　受　付　欄
備考
※　経　過　欄
1 場所の詳細図、指定場所付近の概要図及び当該行為の時間帯を明記した書類を
添付してください。
2 ※印の欄は記入しないでください。