第１号の２様式（第３条の２関係） 喫 煙 裸 火 の 使 用 危険物品の持込 承認申請書 年 月 日 高槻市消防長 殿 申請者 住 所 氏 名 印 高槻市火災予防条例第２３条第１項ただし書の規定により 煙 □ 喫 □ 裸 火 の 使 用 □ 危険物品の持込み 指定場所 について承認を受けたいので申請します。 所在地 高槻市野見町２番３３号 電 話 名 称 高槻市立文化会館市民会館 用 途 階 大ホール２階 防火管理者 期 間 承認を受けようと する行為 階の用途 印 072-671-1061 （１６）項イ 舞台 ※ 台帳検索番号 年 月 日 から 年 月 日 まで 理 由 内 容 住 所 行為責任者 氏 名 電 話 火災予防上講ずる措置 その他必要事項 ※ 受 付 欄 備考 ※ 経 過 欄 1 場所の詳細図、指定場所付近の概要図及び当該行為の時間帯を明記した書類を 添付してください。 2 ※印の欄は記入しないでください。
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