Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betreiben einer Spielhalle

Landratsamt Meißen
Kreisordnungsamt
SG Ordnungs- und
Gewerbeangelegenheiten
Brauhausstraße 21
01662 Meißen
Eingang: _______________________
Aktenzeichen: ___________________
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betreiben einer Spielhalle bzw. eines
ähnlichen Unternehmens nach § 33 i Abs. 1 Gewerbeordnung (GewO)
1. Personalien des Antragstellers bzw. des Vertreters der juristischen Person
(Sind mehrere Personen zur Vertretung berufen oder sind Personen mit der Leitung des Betriebs oder einer Zweigniederlassung
beauftragt, sind die Angaben unter Punkt 1 dieses Antrages für jede Person auszufüllen und die persönlichen Unterlagen unter Punkt
3 vorzulegen)
Name, ggf. Geburtsname, Vorname oder Bezeichnung der jurist. Person, gesetzl. Vertreter
Geburtsdatum
Geburtsort (wenn nicht innerhalb BRD - auch Land)
Wohnanschrift (PLZ, Ort, OT, Straße, Hausnummer)
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Staatsangehörigkeit:
Bezeichnung u. ggf. Dauer der Aufenthaltserlaubnis/Behörde:
deutsch
andere: .........................................................................................................
Aufenthaltsorte der letzten 5 Jahre
von – bis
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer
Ausübung einer Tätigkeit als Geschäftsführer einer GmbH, als persönlich haftender Gesellschafter einer OHG oder KG
oder als Inhaber eines Einzelunternehmens in den letzten 3 Jahren
NEIN
JA, Bezeichnung der Firma, Betriebsstätte, ggf. Register-Nr./Amtsgericht
Angaben zur juristischen Person
Firma:
Eingetragen im Handels /Genossenschaftsregister des Amtsgerichtes in
am
unter Nr.
2. Angaben zum Betrieb:
Anschrift/Firma
Lage/Stockwerk
Grundfläche gem. Grundrissplan (m²)
Bruttofläche gem. Grundrissplan (m²)
Es sollen aufgestellt werden (Anzahl)
Es sollen Getränke und zubereitete
Speisen zum Verzehr an Ort und Stelle
abgegeben werden
Gem. § 3 Abs. 2 der SpielV bleiben Nebenräume wie Flure,
Toiletten, Treppen, Abstellräume, Vorräume außer Ansatz
Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit
Unterhaltungsspielgeräte
JA, und zwar:
NEIN
Eine baurechtliche Erlaubnis
Liegt vor und wurde erteilt am
Liegt nicht vor
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3. Beantragt nach § 33 i GewO wird die Erlaubnis zum Betrieb:
einer Spielhalle
eines ähnlichen Unternehmens
Einzureichende Unterlagen:
wo zu beantragen:
Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde
Meldebehörde
liegt bei
wird nachgereicht
Auskunft Gewerbezentralregister
Meldebehörde
liegt bei
wird nachgereicht
Steuerliche Unbedenklichkeitsbescheinigung
Finanzamt
liegt bei
wird nachgereicht
Grundrissplan
liegt bei
wird nachgereicht
Auskunft des Amtsgerichtes
Amtsgericht
liegt bei
wird nachgereicht
Auskunft des Insolvenzgerichtes
Insolvenzgericht
liegt bei
wird nachgereicht
Handelsregisterauszug
liegt bei
wird nachgereicht
Pacht- oder Mietvertrag
liegt bei
wird nachgereicht
Einzureichende Unterlagen für die Bearbeitung bei der Glücksspielaufsichtsbehörde (Landesdirektion
Sachsen):
Sozialkonzept gemäß (§ 6 Erster GlüÄndStV)
Darstellung der Maßnahmen zum Jugendschutz
(§ 4 Abs. 3 Erster GlüÄndStV)
Erklärung zur Einhaltung der
Aufklärungspflichten (§ 7 Erster GlüÄndStV)
Erklärung über die Einhaltung des 250 m
Abstandes zwischen zwei Spielhallen bzw. zu
allgemeinbildenden Schulen (§ 18a Abs. 4
SächsGlüStVAG)
liegt bei
wird nachgereicht
liegt bei
wird nachgereicht
liegt bei
wird nachgereicht
liegt bei
wird nachgereicht
Zusätzliche Angaben:
Anhängige Strafverfahren
JA
Welche:
NEIN
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen
bei einer gewerblichen Tätigkeit
JA (Name, Ort, Aktenzeichen der
Staatsanwaltschaft/des Gerichts/der
Behörde)
NEIN
Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren
nach § 35 GewO oder Verfahren auf Rücknahme
bzw. Widerruf einer Gewerbeerlaubnis
JA (Name, Ort, Aktenzeichen der
Behörde/des Gerichts)
NEIN
Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Datum:
Unterschrift:
Anlagen:
(Verwaltungsgebühr gemäß §§ 1 Abs. 1, 2 Abs. 1, 6 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 Verwaltungskostengesetz des
Freistaates Sachsen (SächsVwKG) i.V.m. lfd. Nr. 46 Tarifstelle 6 der 9. Verordnung des Sächsischen
Staatsministeriums der Finanzen über die Festsetzung der Verwaltungsgebühren und Auslagen - 9. SächsKVZ – 100
bis 1.000 EUR)
Kontaktdaten
Bearbeiter: Herr Köpke
Telefon: 03521-725 1423
Fax: 03521-725 1400
E-Mail: [email protected]
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