Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit

Landratsamt Meißen
Kreisordnungsamt
SG Ordnungs-/ Gewerberecht
Brauhausstraße 21
01662 Meißen
Eingang: _________________________
Aktenzeichen:10202/108.331/_________
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 33c Abs. 1 der Gewerbeordnung (GewO)
– Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit 1. Personalien des Antragstellers bzw. des Vertreters der juristischen Person
Bei juristischen Personen sind die Angaben zur Person für jeden gesetzlichen Vertreter einzutragen; für jeden gesetzlichen Vertreter
ist ein gesonderter Vordruck zu verwenden; erforderliche Unterlagen sind von jedem gesetzlichen Vertreter zu erbringen.
Bei Personengesellschaften (z.B. OHG) ist für jeden geschäftsführungsbefugten Gesellschafter ein eigener Erlaubnisantrag
auszufüllen.
Name, ggf. Geburtsname, Vorname od. Bezeichnung der jurist. Person, gesetzl. Vertreter, Registereintrag
Geburtsdatum
Geburtsort (wenn nicht innerhalb BRD - auch Land)
Wohnanschrift (PLZ, Ort, OT, Straße, Haus-Nr.) bei Ausländern auch Heimatanschrift
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Staatsangehörigkeit:
Bezeichnung u. ggf. Dauer der Aufenthaltserlaubnis/Behörde:
deutsch
andere: .........................................................................................................
Ausübung einer Tätigkeit als Geschäftsführer einer GmbH, als persönlich haftender Gesellschafter einer OHG oder KG
oder als Inhaber eines Einzelunternehmens in den letzten 5 Jahren
NEIN
JA, Bezeichnung der Firma, Betriebsstätte, ggf. Register-Nr./Amtsgericht
2. Angaben zur juristischen Person
Firma:
Eingetragen im Handels-/Genossenschaftsregister des Amtsgerichts in
am
unter Nummer
Erforderliche Zuverlässigkeitsunterlagen:
wo beantragen:
(bei juristischen Personen für alle vertretungsberechtigten Personen)
Führungszeugnis zur Vorlage bei einer
Behörde
(bei jur. Person für gesetzl. Vertreter)
Meldeamt Wohnsitz oder
online über
www.fuehrungszeugnis.bund.de
bei
Auskunft Gewerbezentralregister zur
Vorlage bei
einer Behörde (bei jur. Person für gesetzl.
Vertreter)
Meldeamt Wohnsitz, (bei jur. P.
Meldeamt Betriebssitz) oder
online über
www.fuehrungszeugnis.bund.de
bei
Handelsregisterauszug/notariell
beurkundeter Gründungsvertrag (bei
juristischen Personen)
Vermögensauskunft des Zentralen
Vollstreckungsgerichtes
Registergericht/Notar
Negativbescheinigung Insolvenzgericht
Zuständiges Insolvenzgericht
liegt
wird nachgereicht
liegt
wird nachgereicht
liegt
wird nachgereicht
bei
für Sachsen = Amtsgericht
Zwickau (Online-Abruf)
liegt
wird nachgereicht
bei
liegt
wird nachgereicht
liegt
wird nachgereicht
bei
IHK-Unterrichtungsnachweis
IHK
(z.B. IHK Dresden Tel.: 0351/2802197)
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Landratsamt Meißen 10202/108.331
bei
Sozialkonzept einer öffentlich anerkannten
Institution, mit welchen Maßnahmen den
sozialschädlichen Auswirkungen des
Glücksspiels vorgebeugt werden soll
anerkannte Institution
liegt
wird nachgereicht
bei
Vorstrafen
JA
Datum der Verurteilung, Art und Höhe
der Strafen
NEIN
Anhängige Strafverfahren
JA
Name, Ort, Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft /des Gerichtes/der Behörde
NEIN
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen
bei einer gewerblichen Tätigkeit
JA
Name, Ort, Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft/des Gerichts/der Behörde
NEIN
Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren
nach § 35 GewO oder Verfahren auf Rücknahme
bzw. Widerruf einer Gewerbe-Erlaubnis
JA
Name, Ort, Aktenzeichen der Behörde/
des Gerichts
NEIN
4. Einschränkung der Erlaubnis auf selbst genutzte Räumlichkeit
räumliche Beschränkung der Erlaubnis zur Aufstellung
von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit z.B. in selbst
genutzten Gewerberäumen (z.B. Gaststätte, Spielhalle)
Anschrift der Gewerberäume und Betriebsart:
Mir ist bekannt, dass ich Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit nur aufstellen darf, wenn mir die zuständige
Behörde die dafür erforderliche Erlaubnis erteilt hat.
Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
______________________________________
Datum/Ort:
_____________________________________________
Unterschrift:
(Verwaltungsgebühr gemäß § 1 Abs. 1 Verwaltungskostengesetz des Freistaates Sachsen (SächsVwKG) i.V.m. § 2 Abs.
1 SächsVwKG, § 6 Abs. 1 VwKG und lfd. Nr. 46 Tarifstelle 6 der 9. Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums
über die Festsetzung der Verwaltungsgebühren und Auslagen - 9. SächsKVZ – 100 bis 1.000 EUR)
Kontaktdaten
Landratsamt Meißen, Kreisordnungsamt: Besucheranschrift: Teichertring 8, 01662 Meißen
Telefon: 03521-725 1444
Fax: 03521-725 1400
E-Mail: [email protected]
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