Formular Reise- und Bankdaten 2016 Bitte spätestens 8 Wochen vor der Ausreise an ASA senden Name: .......................................................... Projektland: .............................................. Projekttitel: .................................................. Projektnummer: ....................................... Seminargruppe: ................................................................................................................. Anschrift bis zur Ausreise: Straße: ......................................................... Land: ........................................................ PLZ/Ort: ....................................................... Telefon: .................................................... E-Mail: ................................................................................................................................ Wer soll in Notfällen unterrichtet werden? ...................................................................... Telefon: .................................................... ...................................................................... Telefon: .................................................... Reisetermin Praktikumszeitraum von …………………….………….bis…………………………………….. (Versicherungsbeginn) Ausreise am .......................................... Rückreise am ............................................... (wenn du vorhast, dich über deinen Praktikumszeitraum hinaus im Ausland aufzuhalten, bitte denk daran, eine Anschlussversicherung abzuschließen) Berufstätig mit Wohnsitz in Deutschland: ja о nein о (für Berufsunfähigkeitsversicherung wichtig) Bankverbindung Bank: ................................................................................................................................. IBAN:........................................................ SWIFT: ......................................................... Kontoinhaber_in (bei Fremdkonto): ..................................................................... Ort, Datum: ............................................. Unterschrift: ................................................ Anlagen: Anlage Versicherung Kopie vom Reisepass (kann nachgereicht werden) Kopie vom Bahn-/Flug-/Schiffticket (kann nachgereicht werden)