Hinweis: Sollten Sie eine Spielhalle mit ausschließlich Unterhaltungsspielgeräten (z.B. Billard) eröffnen wollen, ist der Antrag nicht auszufüllen. Hierzu genügt ein formloser Antrag mit Angabe von Art und Anzahl der Unterhaltungsspielgeräte. Landratsamt Reutlingen GT 22/7 Aulberstr. 27 72764 Reutlingen Antrag auf Spielhallenerlaubnis gemäß § 41 Abs. 1 Landesglücksspielgesetz und § 24 Glücksspielstaatsvertrag Antragsteller/in (bei juristischen Personen Personalien der Vertreter/in) Familienname Geburtsname Vornamen Geburtsdatum Geburtsort Wohnort: Straße und Hausnummer Wohnort: PLZ und Ort Telefon Handy Fax E-Mail Internet Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit bei ausländischer: Aufenthaltsgenehmigung bis Aufenthaltsgenehmigung erteilt durch Juristische Person Bezeichnung der juristischen Person Eintragung im Handels-/Genossenschaftsregister Behörde □ ja Aktenzeichen 1 □ nein Anhängige Verfahren □ nein Anhängige Strafverfahren Justizbehörde □ ja, welche Aktenzeichen Anhängige Bußgeldverfahren wegen Ver- □ nein stößen bei einer gewerblichen Tätigkeit Behörde □ ja, welche Aktenzeichen Anhängige Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO oder anhängige Verfahren wegen Rück- □ nein nahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis Behörde □ ja, welche Aktenzeichen Beschreibung bz.w Bezeichnung der Spielgeräte bzw. des genehmigungspflichtigen Spiels Aufgestellt werden sollen Anzahl □ Geldspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist) Anzahl □ Warenspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist) 2 Notwendige Angaben und Unterlagen *) □ ist beigefügt □ ist beantragt und wird Führungszeugnis für Antragsteller/in nachgereicht Auskunft aus dem Gewerbezentral- □ □ register für Antragsteller/in - für Vertreist beigefügt ist beantragt und wird ter/in der juristischen Person nachgereicht Auszug aus dem Gewerbezentralregister für juristische Personen □ ist nicht notwendig □ ist beigefügt □ ist beantragt und wird nachgereicht Auszug aus dem Handelsregister □ ist nicht notwendig □ ist beigefügt □ ist beantragt und wird nachgereicht Unbedenklichkeitsbescheinigung □ ist beigefügt □ ist beantrag und wird des Finanzamts nachgereicht Auskunft des Amtsgerichts über □ ist beigefügt □ ist beantragt und wird Einträge im Schuldnerverzeichnis nachgereicht Darstellung / Erklärung, ob in dem Gebäude oder Gebäudekomplex, in dem die Spielhalle betrieben werden soll, noch eine oder mehrere andere Spielhallen untergebracht sind und ob eine andere Spielhalle in einem Abstand von weniger als 500 m Luftlinie (von Eingangstür zu Eingangstür) entfernt liegt Sozialkonzept einschließlich Schulungsnach- □ ist beigefügt □ wird nachgereicht weise des Personals □ ist beigefügt □ wird nachgereicht □ ist beigefügt □ wird nachgereicht Die Baugenehmigung für die Betriebsräume Ein Grundrissplan der Betriebsräume mit □ □ Aufstellplan der Geldspielautomaten ist beigefügt wird nachgereicht *) Im Einzelfall kann die zuständige Erlaubnisbehörde zusätzliche Unterlagen verlangen bzw. auf einzelne Unterlagen verzichten. Erkunden Sie sich daher rechtzeitig. Ich versichere / Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig beantwortet wurden. Ort, Datum Unterschrift 3
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