Hast Du Kontakt zu einer Beratungsstelle oder einer Selbsthilfegruppe? nein ja: Name: Adresse: Telefon: Von wem hast Du von unserer Therapieeinrichtung erfahren? Die wichtigsten Hausregeln: • sämtliche Suchtmittel, wie Nikotin, Alkohol, Medikamente, Schnüffelstoffe, etc. sind verboten • Die Teilnahme an allen gemeinschaftlichen Aktivitäten und an allen christlichen Programmpunkten ist Pflicht • Bestehende partnerschaftliche Beziehungen sind für die Therapiedauer zu unterbrechen. Das Eingehen neuer Beziehungen ist während der Therapie nicht erlaubt. • Kontakt- und Ausgangssperre (keine Telefonate, Briefe, etc.) für die ersten 3 Monate (in Einzelfällen auch länger) • Die Haussprache ist Deutsch. • Die Bereitschaft zu (mitunter harter) körperlicher Arbeit ist Voraussetzung und verpflichtend für die gesamte Therapiedauer. (Da wir ohne Kostenträger arbeiten, müssen wir einen Großteil unserer Kosten selber erwirtschaften). Fragebogen Wie Du Dich um einen Therapieplatz bewerben kannst: Schicke diesen Fragebogen ausgefüllt mit Deinem Lebenslauf und Was erwartest Du von einer Therapieeinrichtung mit einer christlichen Ausrichtung? zur Bewerbung um einen Therapieplatz bitte komplett ausfüllen! Suchtverlauf an uns zurück: Angaben zur Person: Weg zur Freiheit Name: Christian-Wagner-Str. 14 71229 Leonberg-Warmbronn Vorname: Nach Durchsicht der Unterlagen laden wir Dich gegebenenfalls zu Geburtsdatum: Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich alle Fragen einem Vorstellungsgespräch ein und entscheiden dann gemeinsam Geburtsort: Land: wahrheitsgemäß beantwortet habe. über Deine Aufnahme. Nationalität: Konfession: Familienstand: Anzahl Kinder: Noch Fragen? Weitere Infos über ‚Weg zur Freiheit’ findest Du unter www.WegzurFreiheit.de oder durch den direkten Kontakt mit uns: Ort, Datum Unterschrift Tel. 07152 / 33129-0, Fax. 07152 / 33129-29, Email: Beruf: zuletzt gearbeitet.: nein ja …als: [email protected] Derzeitige Adresse: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Welche Suchtmittel hast Du wie lange konsumiert? Frühere Entgiftungen: nein ja Wie viele? Bekommst Du derzeit finanzielle Unterstützung… Wo? (Hauptsubstanz bitte unterstreichen) Droge Anzahl Jahre ca. Frühere Therapien: nein ja Wann? vom Arbeitsamt Übergangsgeld von privater Stelle sonstiges: Wie viele? Heroin, Morphium, Opium, Codein Amphetamine, Speed, Crystal vom Sozialamt Wo? Bist Du zur Zeit in ärztlicher oder klinischer Behandlung? Wie lange? LSD, DOM, Meskalin u. andere nein ja Weshalb? Halluzinogene Pflanzliche Drogen (z.B. Stechapfel, Nimmst Du zur Zeit regelmäßig Medikamente? Tollkirsche) Haschisch, Marihuana Methadon Barbiturate, Diazephan Kokain nein Rechtliche Angelegenheiten Nikotin Schnüffelstoffe Alkohol die Aufnahmeentscheidung keine Rolle, ob Du eine Therapieauflage hast. Entscheidend ist Deine Motivation. Hast Du oder jemand aus Deiner Verwandtschaft einen Selbstmordversuch unternommen? noch keine Gerichtsverhandlung gehabt nein habe schon Verhandlungen hinter mir habe noch Verhandlungen offen ja Dauer der ausgesetzten Strafe: Dauer d. Bewährung: von nein bis Name: Therapieauflage Adresse: befinde mich derzeit in Haft: Dein jetziger Zustand? ich bin clean Ich war - in der JVA - Dauer der Reststrafe: Telefon: Jahre meines Lebens in Haft ich benötige klinischen Entzug ich bin derzeit auf Entgiftung - in: - bis voraussichtlich: Welr? Hast Du eine Bezugsperson, zu der Du Vertrauen hast und die Dir geholfen hat? ich stehe unter Bewährung: In welcher Häufigkeit hast Du die von Dir unterstrichenen Substanzen konsumiert? Welche? Nach gerichtlichen Verfahren müssen wir fragen. Es spielt jedoch für O Crack Extasy ja I ja:
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