Selbstauskunft über die Steueransässigkeit eines

Selbstauskunft über die Steueransässigkeit eines Rechtsträgers
(bitte füllen Sie Teil 1-4 in BLOCKSCHRIFT aus)
* Pflichtfelder
Versicherungsnummer(n)*
Teil 1 – Identifikation des Rechtsträgers
A. Name und Rechtsform des Rechtsträgers*
B. Gründungsland des Rechtsträgers*
C. Gesellschaftssitz / Geschäftssitz*
Straße, Hausnummer*
Postleitzahl, Ort*
Land*
D. Postanschrift (bitte nur ausfüllen, wenn andere Anschrift als unter Punkt C oben angegeben)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Land
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Teil 2 –Art des Rechtsträgers*
(Bitte geben Sie den Status des Rechtsträgers an, indem Sie eines der folgenden Felder ankreuzen)
1.
a) Finanzinstitut – Investmentunternehmen
i. Investmentunternehmen, das seinen Sitz in einem nichtteilnehmenden Staat hat und von einem anderen
Finanzinstitut verwaltet wird
(Anm.: Wenn Sie dieses Feld ankreuzen, füllen Sie bitte auch Teil 2 2. s.u. aus
ii. Anderes Investmentunternehmen
b) Finanzinstitut – Einlageninstitut, Verwahrinstitut oder spezifizierte Versicherungsgesellschaft
☐
☐
☐
Wenn Sie 1. a) oder 1. b) angekreuzt haben, geben Sie bitte, soweit vorhanden, die Internationale Identifikationsnummer für
Intermediäre (“GIIN”) an, die Sie für FATCA-Zwecke erhalten haben:
c) Kapitalgesellschaft, deren Aktien regelmäßig an einer anerkannten Wertpapierbörse gehandelt werden oder eine
Kapitalgesellschaft, die mit einer solchen verbunden ist (= Aktiver Rechtsträger, der kein Finanzinstitut ist – Aktive
Non Financial Entity, NFE)
☐
Wenn Sie c) angekreuzt haben, nennen Sie bitte die anerkannte Wertpapierbörse, an der diese Kapitalgesellschaft
regelmäßig gehandelt wird:
Wenn Sie ein verbundener Rechtsträger einer Kapitalgesellschaft sind, die regelmäßig gehandelt wird, nennen Sie bitte
die Kapitalgesellschaft, die regelmäßig gehandelt wird und deren verbundener Rechtsträger der unter c) genannte
Rechtsträger ist:
d) Staatlicher Rechtsträger oder Zentralbank – Aktive NFE
☐
e) Internationale Organisation – Aktive NFE
f) Aktive NFE wenn nicht unter c)-e) genannt (z. B. eine Start-Up NFE oder Non-profit NFE)
☐
☐
g) Passive NFE (Anm.: wenn Sie dieses Feld ankreuzen, füllen Sie bitte auch Teil 2 2. s.u. aus)
☐
2. Wenn Sie 1. a) i. oder 1. g) s.o. angekreuzt haben:
Nennen Sie bitte die beherrschenden Personen (z.B. Geschäftsführer, Vorstandsmitglieder) unter Angabe von Vor- und
Nachnamen, Anschrift und Geburtsdatum. Sollte eine Steuerpflicht im Ausland für eine dieser Personen bestehen, teilen
Sie uns bitte zusätzlich das Land und die zugehörige Steuer-ID (wenn vorhanden) mit:
Anm.: Sollte es keine natürlichen Personen geben, die den Rechtsträger beherrschen, so gelten als beherrschende
Personen die natürlichen Personen, die eine Position auf oberer Führungsebene innehaben.
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Teil 3 – Land der Steueransässigkeit und die damit verbundene Steueridentifikationsnummer
(„TIN“) oder eine funktionelle Entsprechung* (s. Anhang)
Bitte füllen Sie die nachstehende Tabelle aus, wobei für jedes angegebene Land anzugeben ist:
(i) wo der Rechtsträger steueransässig ist
(ii) die TIN des Rechtsträgers
Wenn der Rechtsträger in keinem Staat steueransässig ist (z.B. weil er in steuerlicher Hinsicht transparent ist), geben Sie dies bitte
in Zeile 1 ein und nennen sie den Ort der tatsächlichen Geschäftsführung oder das Land, in dem er seinen Hauptsitz hat.
Wenn der Rechtsträger in mehr als drei Ländern steueransässig ist, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.
Wenn keine TIN vorhanden ist, geben Sie bitte als geeigneten Grund wo es angemessen erscheint A, B oder C an:
Grund A – Das Land, in dem ich steuerpflichtig bin, vergibt keine TIN.
Grund B – Der Rechtsträger ist aus anderen Gründen nicht in der Lage eine TIN oder entsprechende Nummer zu erhalten
(Wenn Sie diesen Grund ausgewählt haben, erklären Sie bitte in der untenstehenden Tabelle, warum Sie nicht in der
Lage sind, eine TIN zu erhalten).
Grund C – Eine TIN ist nicht erforderlich (Anm.: Wählen Sie diesen Grund nur, wenn die Behörden des Landes der
Steueransässigkeit nicht verpflichtet sind, die TIN mitzuteilen).
Land der Steueransässigkeit
TIN
Wenn keine TIN
vorhanden, tragen Sie bitte
Grund A, B oder C ein
1
2
3
Wenn Sie Grund B (s.o.) ausgewählt haben, geben Sie bitte in den nachstehenden Feldern an, warum Sie nicht in Lage sind, eine
TIN zu erhalten.
1
2
3
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Teil 4 – Erklärung und Unterschrift*
Mir ist bewusst, dass die von mir gemachten Angaben in vollem Umfang unter die Geschäftsbestimmungen fallen, die die
Beziehungen des Rechtsträgers mit dem Finanzinstitut, bei dem das Konto geführt wird, regeln und darlegen, wie dieses
Finanzinstitut die von mir gemachten Angaben verwenden und weitergeben darf.
Ich bin damit einverstanden, dass die in diesem Formular enthaltenen Angaben zum Rechtsträger und die meldepflichtigen
Konten betreffenden Angaben den Steuerbehörden des Landes, in dem die Konten geführt werden, gemeldet und gemäß den
Regierungsabkommen über den Austausch von Kontoinformationen mit dem Ländern, in denen die Konten geführt werden, an
die Steuerbehörden anderer Länder weitergegeben werden dürfen, in denen der Rechtsträger steueransässig sein könnte.
Ich versichere, dass ich berechtigt bin, für den Rechtsträger in Bezug auf alle in diesem Formular genannten Konten
zu unterzeichnen.
Ich bestätige, dass alle in dieser Erklärung gemachten Angaben nach meinem besten Wissen und Gewissen richtig und vollständig sind.
Ich verpflichte mich, das Finanzinstitut innerhalb von 90 Tagen über alle Veränderungen, die sich auf den Status der
Steueransässigkeit des in Teil 1 dieses Formulars identifizierten Rechtsträgers auswirken könnten oder die dazu führen
könnten, dass die hierin enthaltenen Angaben unrichtig werden (einschl. Änderungen hinsichtlich der Angaben zu den
in Teil 2 Frage 2a identifizierten beherrschenden Personen), zu unterrichten und dem Finanzinstitut, bei dem das Konto
geführt wird, eine angemessen aktualisierte Selbstauskunft und Erklärung innerhalb von 90 Tagen nach Eintreten dieser
Veränderungen bereitzustellen.
Unterschrift:*
Name in Druckschrift:*
Datum:*
Anm.: Bitte geben Sie an, in welcher Funktion Sie das Formular unterzeichnen (z.B. ‘Prokurist’). Wenn
Sie mittels Vollmacht unterzeichnen, fügen Sie bitte auch eine beglaubigte Kopie der Vollmacht bei.
Funktion:*
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