Seite 1 von 6 Vermögensaufstellung/Selbstauskunft Name, Vorname Geb.-Datum (bei Ehegatten beide) zum Stichtag: .......................... beschäftigt bei/selbständig seit Familienstand Anschrift Güterstand Zugewinngemeinschaft Gütergemeinschaft Gütertrennung Anzahl Kinder: _______ A. Vermögenswerte I. Grundvermögen Immobilienart Ort / Straße Eigentümer Kaufpreis / Jahr Verkehrswert Grundbuchauszug beigefügt liegt vor wird nachgereicht Kaltmiete/n p.a. Summe II. Wertpapiere Depotbank Summe Wertpapierart Depotinhaber Nominalwert Kurswert Abtretung / Verpfändung an Seite 2 von 6 III. Beteiligungen Firma Rechtsform Beteiligung in TEUR Branche Anteil in % Abtretung/ Verpfändung an Summe IV. Guthaben bei Banken / Bausparkassen etc. Institut Inhaber Guthaben / Kurswert Fälligkeit Abtretung / Verpfändung an Summe V. Kapitallebens- und Rentenversicherungen Versicherungsgesellschaft Summe Versichg.-Nehmer versicherte Person* Vers.-Summe Fälligkeit Jahresprämie aktueller Rückkaufswert Abtretung / Verpfändung an *wenn abweichend VI. Sonstige Forderungen / Vermögenswerte (insbesondere Betriebsvermögen bei Freiberuflern / nicht bilanzierenden Gewerbetreibenden) Art / Bezeichnung z.B. Forderungen / Vorräte Wert Summe VII. Summe Vermögenswerte: TEUR .............................. Bemerkung Abtretung /Verpfändung an Seite 3 von 6 B. Verbindlichkeiten I. Kredit- u. Darlehensverbindlichkeiten Kreditinstitut / Gläubiger Kto.-Nr. Kredit- / Darlehensnehmer Restsaldo Fälligkeit Zinssatz % Ratenbetrag p.a. Finanzierung zu (Objekt) Summe II. Sonstige Verbindlichkeiten u. Verpflichtungen (insbesondere betriebliche Schulden bei Freiberuflern / nicht bilanzierenden Gewerbetreibenden) Gläubiger / Schulden Art / Bezeichnung Summe III. Summe Verbindlichkeiten: TEUR .............................. Restbetrag Bemerkungen Seite 4 von 6 C. Reinvermögen: TEUR .............................. D. Bürgschaften / Avale Sicherungsgeber Begünstigter Art / Grund Laufzeit Betrag Summe E. Einverständnis Auskünfte Der Antragsteller stimmt zu, dass die bisherige Hausbank ….................................................................. einmalig der Bank über ihn eine Auskunft nach Nr. 2 AGB erteilt. Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister, Schufa oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen – insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern – beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei den u.U. erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. F. Bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung oder Insolvenzverfahren? …. nein …. ja, und zwar …............................................................................................................................................... Seite 5 von 6 G. Ausgaben p.a. (privat) Antragsteller Mitantragsteller laufende Lebenshaltung Mieten Zinsen und Tilgung für ... - Hypotheken/Grundschulden - sonstige Bankkredite - sonstige Verbindlichkeiten Leasingraten Versicherungsprämien Steuern/Abgaben Bausparraten Sparraten sonstige Ausgaben (z.B. Unterhalt) Summe xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Seite 6 von 6 H. Einkommen p.a. __ brutto __ netto Jahr: _______ Antragsteller Mitantragsteller … aus Gewerbebetrieb … aus selbständiger Arbeit … aus nicht selbständiger Arbeit … aus Beteiligungen … aus Kapitalvermögen … aus Vermietung und Verpachtung … sonstige Einkünfte (z.B. Kindergeld) Summe Bestätigung Ich / wir bestätigen gegenüber der Volksbank Koblenz Mittelrhein eG, dass keine weiteren Beteiligungen an Personen- u. Kapitalgesellschaften sowie Verbindlichkeiten, Bürgschaften und sonstige Verpflichtungen bestehen. ........................................... Ort, Datum .................................................................... Unterschrift / en Hinweis: Die wesentlichen Positionen sind durch Nachweise belegt.