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Technik • Knochen • Knorpel • Menisken • Kreuzbänder • Kollateralbänder • Patella • Weichteile • Post-OP • DD • Pitfalls
Knochen
In der distalen Femurdiaphyse und selten der proximalen
Tibiadiaphyse kann rotes Knochenmark persistieren,
meist streifig konfiguriert. Typischerweise findet sich dies
bei Frauen, Rauchern, Adipösen oder Langstreckenläufern.
Die Epiphysen enthalten jedoch stets Fettmark!
Intraossäre zystische Resorptionen im Ansatzbereich der
Kreuzbänder sind in ihrer Genese nicht geklärt (Folge einer
chronischen Zugbelastung). Der Befund hat jedenfalls
keinen Krankheitswert.19
Bei Kindern enthält der Knochenkern der Epiphyse zunächst rotes Knochenmark. Die Konversion zu gelbem
Knochenmark erfolgt jedoch sehr früh. Eine irreguläre
Kontur des Ossifikationszentrum ist physiologisch.
Der Epiphysenknorpel des distalen Femurs hat variables
Signal. Regelmäßig bestehen signalarme Areale in der lasttragenden Zone und signalreiche Areal im posterioren Femurkondylus.31
Bei Kindern können epiphysäre Ossifikationsirregularitäten diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Insbesondere
sollte die häufige Irregularität am Femurkondylus nicht als
Osteochondrosis dissecans fehlgedeutet werden. Sie kommt
in fast 50% der Kinder vor und betrifft meist den lateralen
Kondylus.32
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Im wachsenden Skelett ist eine in wassergewichteten und
in Kontrastmittelsequenzen signalreiche Linie an der distalen dorsalen Metaphyse normal. Die Ursache wird im Knochenwachstum gesehen, da sich hier subperiostal stark
vaskularisiertes fibröses Gewebe findet.33
Streßreaktion und -frakturen sind häufig an der proximalen Tibia lokalisiert. Anhand des MRT-Befundes können
sie in 4 Grade (nach Fredericson) eingeteilt werden:34,35
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Es gibt Beobachtungen, daß Überlastungen im Wachstumsalter zu einer partiellen Erweiterung der Wachstumsfuge
führen können. Diese Areale sind entweder isointens zur
übrigen Wachstumsfuge oder in T2-gewichteten Sequenzen
etwas signalreicher. Da diese Läsionen möglicherweise zu
Wachstumsstörungen führen, wird eine Entlastung des Gelenkes empfohlen (auch wenn bisher keine größeren
Kollektive nachbeobachtet wurden).36
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Kontusionen zeigen sich als ödematöse Bezirke im Knochenmark. Sie entwickeln sich innerhalb der ersten 30
Stunden37 und persistieren etwa 6-12 Wochen, gelegentlich
auch länger. Ihre klinische Relevanz ist umstritten. Sie
liefern jedoch wertvolle Hinweise auf den Verletzungsmechanismus und die zu erwartenden Läsionen an Menisken und Bändern.
Im Gegensatz zu Kompressionsfrakturen gehen Avulsionsfrakturen oft nur mit minimalem Ödem einher und können
MR-tomographisch leicht übersehen werden. Die Röntgenaufnahme zeigt sie besser!15
Die in der konventionellen Röntgenaufnahme erkennbare
Avulsionsfraktur am Fibulaköpfchen durch knöchernen
Ausriß des fibularen Kollateralbandes oder der Bizepssehne
(„arcuate sign“) ist Zeichen einer schweren abgelaufenen
Varus-Belastung und ein wichtiger Hinweis auf Kniebinnenverletzungen. Insbesondere besteht fast immer eine
Ruptur eines oder beider Kreuzbänder.16,17
Die “Segond-Fraktur” ist eine häufige Begleitverletzung
bei Rupturen des vorderen Kreuzbandes und entspricht
einer Avulsion der posterolateralen Gelenkkapsel am Tibiaansatz.
Die knöcherne Avulsion des medialen Kollateralbandes
aus der Tibia ist selten. Wenn dieser Verletzung vorliegt,
ist mit assoziierten Verletzungen des hinteren Kreuzbandes
und peripheren Innenmeniskusverletzungen zu rechnen.18
Grad 1: nur periostales Ödem,
Grad 2: nur in fettunterdrückten T2w Sequenzen erkennbares
Knochenmarködem,
Grad 3: auch in T1w Sequenzen erkennbares Knochenmarködem,
Grad 4: Nachweis einer Frakturlinie.
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Knorpel
Bei traumatischen Gelenkflächenläsionen muß unterschieden werden:30
Läsionen mit intaktem Knorpel:
n
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subchondrale Kontusionen,
subchondrale Frakturen
Läsionen mit verletztem Knorpel:
n
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n
n
chondrale Kontusion,
chondrale Fraktur,
osteochondrale Impaktation,
osteochondrale Fraktur.
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Die allgemine als “Osteochondrosis dissecans” bezeichneten osteochondralen Läsionen findet sich am häufigsten
innen am medialen Femurkondylus.
Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmendem Alter
des Patienten, zunehmender Größe der Läsion und fehlender Kontrastmittelaufnahme.21
Es gibt eine Vielzahl von Graduierungen, meist Abwandlungen der skizzierten arthroskopischen Einteilung in 4
Stadien.22 Da jedoch keine MR-Klassifikation allgemein
akzeptiert ist sollte man entsprechend der therapeutischen
Relevanz lediglich unterscheiden zwischen:
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Für die chronische Chondropathie gibt es zahlreiche Einteilungen. Daher ist entweder eine gute Absprache mit den
zuweisenden Kollegen oder eine Beschreibung der Läsionen wichtig. Weit verbreitet ist eine an Outerbridge angelehnte Graduierung:24,25
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Grad I: Signalveränderungen bei normaler Dicke und Kontur,
Grad II: oberflächliche Defekte, die maximal 50% der Knorpeldicke erfassen, Fibrillationen,
Grad III: Defekte über 50% der Knorpeldicke, die jedoch nicht
bis zum Knochen reichen,
Gard IV: freiliegender Knochen (“Knochenglatze”).
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Die Treffsicherheit der MRT wird äußert unterschiedlich
angesehen und dürfte in Abhängigkeit von Grad und Lokalisation der Läsion sowie von der verwendeten Technik
zwischen 50% und 95% liegen.
Die Verteilung der Knorpelläsionen zeigt deutliche Vorzugslokalisationen (wobei die Angaben zwischen der
arthroskopischen und radiologischen Literatur etwas
variieren):24,26
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retropatellar
medialer Femurkondylus, vor allem im inneren Anteil,
laterales Tibiaplateau, vor allem im posterioren Anteil.
Plica-assoziierte Knorpelläsionen (“kissing lesions”) sind
im Randbereich der medialen Patellarfacette und relativ
weit kaudal am medialen Trochlearand lokalisiert.
Ebenso wie die Veränderungen im Röntgenbild, so korrelieren auch die MR-tomographisch erkennbaren Knorpelveränderungen oder der Nachweis eines assoziierten subchondralen Ödems oft nicht mit der Schmerzsymptomatik. Knorpelläsionen die weniger als 50% der Knorpeldicke
erfassen scheinen oft sogar symptomatischer zu sein, als
höhergradige Defekte.27, 28
Es gibt wiederum Hinweise, daß ein subchondrales Ödem
auf eine raschere Progression der Chondropathie hinweist.29
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Läsionen mit intaktem Knorpel (stabile Läsionen, meist konservative Entlastungstherapie) und
Läsionen mit defektem Knorpel. Hierbei reicht das Ausmaß
der Instabilität vom arthroskopischen “Türflügelphänomen”
über ein abgelöstes Dissekat in situ bis hin zum dislozierten
Dissekat (meist operative Therapie).
Sofern ein Knorpeldefekt nicht direkt dargestellt werden
kann sind Zeichen einer Instabilität:
n
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größere zystische Defekte im Dissekat
Flüssigkeit in der Grenzzone
fehlende Kontrastmittelaufnahme der Grenzzone.
Eine fehlende Kontrastmittelaufnahme im Dissekat muß
kein Stadium 2 bedeuten.23
Cave: Es gibt zahlreiche widersprüchliche Publikationen
über die Bedeutung einer “in T2 hyperintensen” Grenzzone.
Dies läßt sich dadurch erklären, daß Reparationsgewebe
in stark T2 gewichteten Sequenzen außerordentlich hell
erscheint und mitunter nicht von Flüssigkeit unterschieden
werden kann. Daher sollte das Untersuchungsprotokoll so
gewählt werden, daß eine Differenzierung zwischen Reparationsgewebe und eingetretener Flüssigkeit möglich ist
(weniger stark gewichtete T2-Sequenzen oder Korrelation
mit eine Kontrastmittelsequenz).
Hinweis: Der Begriff “Osteochondrosis dissecans” wird
mehr und mehr verlassen, da er eine eigenständige Erkrankung suggeriert. Die Genese ist letztlich noch unklar, aber
man geht heute von einem multifaktoriellen Geschehen aus,
bei dem subchondrale Stressreaktionen und -frakturen eine
entscheidende Rolle spielen. Daher ist die unverbindliche
Bezeichung als “osteochondrale Läsion” sinnvoller.
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Menisken
Meniskusrisse sind manchmal nur an einer ungewöhnlichen
Meniskusform erkennbar. Es gibt Kriterien für eine normale Mensikusform:
n
Die Breite eines Meniskus ist immer größer als dessen Höhe.5
n
Das Hinterhorn des Innenmeniskus ist immer breiter als dessen
Vorderhorn. Am Außenmeniskus sind Vorder- und Hinterhorn
etwa gleich breit.
n
In der Sagittalebene sollte der Meniskuskörper auf 2 (bei 4mm
Schichtdicke) bis 3 (bei 3mm Schichtdicke) Schichten abgebildet sein.
n
In der Sagittalebene sollten die Hinterhörner bereits in der an
die tibiale HKB-Insertion angrenzenden Schicht erkennbar
sein.
n
Die Meniskushinterhörner sollten in der Koronarebene das
gesamte Tibiaplateau bedecken.
n
Der Inneneniskus ist über seine gesamte Länge an der Kapsel
fixiert (außer kleiner Abschnitt im Bereich des medialen
Kollateralbandes). Daher sollte zwischen Meniskusperipherie
und Kapsel keine Flüssigkeit sein. Der Außenmeniskus ist
dahingegen nur ganz ventral und dorsal an der Kapsel fixiert.
Cave: Zwischen der tiefen und mittleren Schicht des medialen
Kollateralbandes existiert eine Bursa. Wenn sie Flüssigkeit
enthält sollte diese nicht als Flüssigkeit zwischen Meniskus
und Kapsel und somit als meniskokapsuläre Separation fehlinterpretiert werden.
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Diskoide Menisken kommen in ca. 3% vor, vor allem lateral. Sie stellen zwar eine Normvariante dar, können jedoch
Beschwerden bereiten und sind etwas vulnerabler. Meist
wird von einem diskoiden Meniskus gesprochen, wenn ein
durchgängiger Meniksuskörper auf mehr als 2 (bei 4mm
Schichtdicke) bzw. 3 (bei 3mm) Schichten zu sehen ist.
Wenn die “C”-Form des Meniskus noch erhalten ist spricht
man von einem inkomplett diskoiden Meniskus, ist das
Tibiaplateau vollständig bedeckt von einem vollständig diskoiden Meniskus.
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Bei Kindern hat der vaskularisierte Meniskusanteil in
wassergewichteten Sequenzen sehr hohes, bis flüssigkeitsäquivalentes Signal. Die Differenzierung gegenüber einem
Riß ist nur aufgrund der typischen Lokalisation und dem
fehlenden Kontakt zur Meniskusunter- oder Oberfläche
möglich.
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1.- und 2.-gradige “Läsionen” (umschriebene oder streifige Signalanhebung ohne Kontakt zur artikulären Oberfläche) entsprechen in der Regel einer normalen Degeneration und haben keine klinische Relevanz.
Streifige Signalanhebungen die in einer Schicht Kontakt
zur Meniskusober- oder Unterfläche aufweisen wurden als
“Grad 2c-Läsionen” bezeichnet. In 50% dieser Befunde
findet sich arthroskopisch tatsächlich ein Riß. Es gibt
jedoch keine Möglichkeit intakte von rupturierten Menisken mit Grad 2c-Veränderungen zu unterscheiden.14
Die Prävalenz asymptomatischer Meniskusrisse steigt mit
dem Alter: Bei Patienten über 60 Jahre findet man Meniskusrisse in über 30%, bei Patienten über 70 Jahre in fast
50%, egal ob Beschwerden angeben werden oder nicht.38
Meniskusrisse kann man unterteilen in
n
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horizontale Risse: meist im Hinterhorn, bei älteren Menschen
im Rahmen der Meniskusdegeneration.
Sonderform: Bei horizontalen Rissen mit Verbindung zur Unterfläche können Menikusfragmente auch nach kaudal neben
das Tibiaplateau dislozieren.39
longitudinale Risse: oft traumatisch bedingt.
Sonderform: Korbhenkelriß. Er entsteht bei einem langen longitudinalen Riß in der Nähe der Peripherie und führt häufig
zur Dislokation eines großen Fragmentes.
Radiäre Risse: oft traumatisch bedingt.
Sonderform: Papageienschnabelriß (Lappenriß): vertikaler Riß
der bogig von radiär in longitudinal übergeht. Das bewegliche
Fragment des freien Randes kann dabei unter den
Menikuskörper einschlagen.
Horizontale und schräg verlaufende Risse werden häufig
bei asymptomatischen Knien beobachtet. Dahingegen sind
vertikale, radiäre, komplexe und dislozierte Risse bei jungen Menschen nahezu immer symptomatisch.40
Bei Nachweis eines Meniskusriß ist die genaue Angabe
von Ausdehnung und Lage für die Therapie relevant. Insbesondere werden Verletzungen der Meniskusperipherie meist
genäht (ein etwa 4mm breiter Menikusrand ist vaskularisiert, daher bessere Heilungstendenz) innenseitige reseziert. Korbhenkelrisse gelten als reparabel, wenn bei einem
nicht degenerativ veränderten Meniskus der Riss über
mindestens 1cm in der vaskularisierten Zone verläuft.41
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