第 6 号様式(第 7 条、第 9 条関係) 下水道事業受益者負担金 徴収猶予(減免)申請書 年 月 日 （宛先）綾瀬市長 住 申 請 者 (受 益 者) 所 (フリガナ) 氏 印 名 電 話 ( ) 次のとおり申請します。 区 分 土地の所在地番 地 □ 目 徴収猶予 地 (1) 積 □ 負 減 免 担 金 額 円 ㎡ (2) (3) (4) (5) 理由 添付書類 生産緑地以外の農地として徴収猶予を受けようとする場合は、耕作証明書 を添付してください。 調 査 徴 収 猶 予 □する。□しない。 次のとおり決定してよいでしよう 決定区分 か。 減 免 □する。□しない。 決 裁 欄 公 ・ 決定理由 (注) 太枠内のみ記入してください。 印 起 案 ・ ・ 決 裁 ・ ・ ・ 通 知 ・ ・ 負担金総額 円 徴収猶予額 円 減 額 円 差引納付額 円 免
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