様式第6号（第5条関係）
教育長
教育部長
次長
課長
課長補佐
牛久市運動広場使用料減免申請書
申請日
担当
窓口
ＮＯ．
年　月　日
牛久市長　殿
住　所
申請者
使用者
団体名
氏　名
ＴＥＬ
牛久市運動広場の使用については、別に申請致しましたが、次のとおり条例第6条の
減免を受けたく申請致します。
使用日時
使用場所
午前後
時から
午前後
時まで
年　月　日（　曜日）
時間
奥野運動広場（　）牛久運動広場（　）
使用目的
減免の理由
※
使
用
料
規定使用料
円（ 多･テ･弓 ）　円　夜間照明　円
減免額
円（ 多･テ･弓 ）　円　夜間照明　円
差引納付額
※
許
可
円
牛久市運動広場の設置及び管理に関する条例施行規則
条件
第5条　項　号に準じて　免除。
※太枠の部分は、管理側で記入しますので記入しないで下さい。

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