第5号様式(第8条、第9条関係) 公共下水道事業受益者分担金徴収猶予(減免)申請書 年 月 日 （宛先）綾瀬市長 住 所 申告者 フリガナ (受益者) 氏 名 電 話 印 ( ) 次のとおり申請します。 区 分 土地の所在地番 □ 地 目 地 徴収猶予 積 □ 減 免 分 担 金 額 m2 理 円 由 添付書類 調 査 次のと おり決 定し てよいで しょう 決定 徴収猶予 □する。 か。 区分 減 免 □する。 決 裁 欄 公 印 ・ 決定理由 (注) 太枠内のみ記入してください。 ・ □しない。 □しない。 起 案 ・ ・ 決 裁 ・ ・ 通 知 ・ ・ 分 担 金 総 額 円 徴 収 猶 予 額 円 減 額 円 差 引 納 付 額 円 免
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