別記様式第1号（第2条関係）
スポーツセンター使用許可申請書
受付番号
北見市教育委員会 様
申
請
者
住 所 又 は
団 体 名
氏 名 又 は
代表者氏名
次のとおり申請します。
記
使用年月日
年
月
日から
年
月
日まで
使 用 時 間
時
分から
時
分まで
計
人
使 用 場 所 アリーナ（全面・半面）
・プレイルーム
使 用 目 的
使 用 人 数
幼児
小・中学生
人
一般
高校生・大学生
人
人
人
使 用 器 具
使用責任者
住所・氏名
備
考
（電話
使
用
料
等
－
）
内
訳
使
用 料
円
暖
房 料
円
減
免 額
円
差引納付額
円