様式第 1 号（第 3 条関係）
堺市立南図書館ホール使用料減免申請書
年
月
日
堺市長 殿
申請書
住所（所在地）
氏名（名称）
（代表者氏名）
印
電話番号
堺市立南図書館ホール使用料規則第３条第１項第
号の規定により次のとおり使用料
を減額し、又は免除してくださるよう申請します。
使用日時
午前
年
月
日
午後
午前
時から
午後
時まで
減免申請
の理由
摘要
※使用料
※減免額
円
注意
※印の箇所は、記入しないでください。
※差引納付額
円
円

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