教育長
様式第15号（第16条関係）
教育部長
次長
課長
課長補佐
牛久市都市公園有料施設使用料減免申請書
申請日
担当
窓口
ＮＯ．
年　月　日
牛久市長　殿
申請者 住　所
団体名
使用者 氏　名
ＴＥＬ
牛久運動公園の使用については、別に申請致しましたが、
次のとおり条例第32条の減免を受けたく申請致します。
年
月
日 午前後
時から
曜日) 午前後
時まで
時間
使用日時
(
使用場所
使用目的
減免の理由
※
使
用
料
規定使用料
円（ 野･多･テ･プ･体 ）　円　夜間照明　円
減免額
円（ 野･多･テ･プ･体 ）　円　夜間照明　円
差引納付額
※
許
可
条件
円
牛久市公園条例施行規則第16条第1項　号に基づき免除。
※太枠の部分は、管理側で記入しますので記入しないで下さい。